Trước đó, ngày 9/8/2023, Thanh tra Bộ Y tế đã ban hành kết luận thanh tra trách nhiệm thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn tỉnh Hưng Yên.
Thanh tra Bộ Y tế đề nghị BHXH Hưng Yên thực hiện nhiều nội dung, trong đó, phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) để việc ký hợp đồng KCB BHYT chi tiết, cụ thể, đảm bảo nội dung phù hợp với mỗi cơ sở KCB. Tập trung tăng cường năng lực và chất lượng giám định BHYT, thực hiện giám định và từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT đảm bảo chính xác, khách quan, minh bạch lý do từ chối thanh toán không đúng quy định.
Thực hiện rà soát giám định và tổng hợp, phối hợp với Sở Y tế tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh thanh toán với các cơ sở KCB BHYT được thanh tra số chi phí KCB đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT, nhưng bị vượt tổng mức thanh toán theo quy định là hơn 27,4 tỷ đồng.
Ngoài ra, BHXH tỉnh Hưng Yên rà soát giám định và thanh toán theo thẩm quyền hoặc tổng hợp, phối hợp với Sở Y tế đề nghị cấp có thẩm quyền để xem xét thanh toán với các cơ sở KCB BHYT được thanh tra số chi phí KCB đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT, nhưng bị vượt trần, vượt quỹ, vượt dự toán năm 2016-2018 là hơn 28 tỷ đồng...
Ông Trần Phong, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Hưng Yên cho biết, ngay sau khi kết thúc thanh tra tại đơn vị, BHXH tỉnh đã có báo cáo giải trình rõ các nội dung, các kiến nghị của đoàn thanh tra. Báo cáo nêu rõ các nguyên nhân, vướng mắc về mặt thể chế, cụ thể là quy định của nghị định hướng dẫn.
Ngày 5/9/2023, BHXH tỉnh Hưng Yên đã ban hành kế hoạch thực hiện kết luận của Thanh tra Bộ Y tế.
Cùng ngày, BHXH tỉnh Hưng Yên cũng có văn bản gửi các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn cung cấp số liệu theo Kết luận số 07/KL-TTrB để thực hiện rà soát, đối chiếu.
Về kiến nghị rà soát giám định và tổng hợp, phối hợp với Sở Y tế tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh thanh toán với các cơ sở KCB BHYT được thanh tra số chi phí KCB đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT, nhưng bị vượt tổng mức thanh toán theo quy định là hơn 27,4 tỷ đồng, đại diện BHXH tỉnh Hưng Yên cho biết, từ năm 2019 đến nay, việc quyết toán KCB BHYT với các cơ sở KCB thực hiện theo quy định tại Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, quy định quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở KCB đã được thẩm định, nhưng không vượt tổng mức thanh toán quy định tại khoản 4, Điều 24 Nghị định số 146, đồng thời phải cân đối với nguồn kinh phí dự toán được giao.
Đến thời điểm này, BHXH tỉnh Hưng Yên đã thực hiện quyết toán với các cơ sở KCB theo đúng quy định trên và các văn bản hướng dẫn quyết toán hàng năm của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.
Về việc Thanh tra Bộ Y tế kiến nghị với cơ quan BHXH tỉnh Hưng Yên thanh toán với các cơ sở KCB chi phí vượt tổng mức thanh toán năm 2019 và 2020, BHXH tỉnh Hưng Yên cho biết, nội dung này vượt quá thẩm quyền của BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh.
Đối với kiến nghị về đề nghị cấp có thẩm quyền để xem xét thanh toán với các cơ sở KCB BHYT được thanh tra số chi phí KCB đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT, nhưng bị vượt trần, vượt quỹ, vượt dự toán năm 2016-2018 là hơn 28 tỷ đồng, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Hưng Yên Trần Phong cho biết, năm 2016-2018, BHXH tỉnh thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB theo quy định tại khoản 6, Điều 11 và khoản 1, Điều 17 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 và Công văn số 2197/BHXH-CSYT ngày 11/8/2022 của BHXH Việt Nam về việc thanh, quyết toán chi phí vượt nguồn kinh phí năm 2018 tại tỉnh Hưng Yên.
Thanh tra Bộ Y tế kiến nghị với cơ quan BHXH tỉnh thanh toán với các cơ sở KCB chi phí bị vượt trần, vượt quỹ, vượt dự toán năm 2016-2018, nội dung này vượt quá thẩm quyền của BHXH tỉnh và BHXH Việt Nam.
Về kiến nghị của Thanh tra Bộ Y tế đề nghị bãi bỏ Công văn số 83/BHXH-GĐBHYT của BHXH tỉnh Hưng Yên do ban hành không có cơ sở, ngày 21/9/2013, BHXH tỉnh Hưng Yên có Công văn số 1502/BHXH-GĐBHYT về việc dừng thực hiện, gửi các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh phối hợp thực hiện.
Về kiến nghị BHXH tỉnh Hưng Yên phối hợp với các cơ sở KCB trong việc ký hợp đồng KCB BHYT, đại diện BHXH tỉnh Hưng Yên cho biết, việc ký hợp đồng giữa BHXH và các cơ sở KCB thực hiện theo đúng quy định tại Nghị định số 146/NĐ/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam. Đồng thời, việc ký hợp đồng KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB đã thực hiện từ nhiều năm và diễn ra hàng năm. Trong quá trình phối hợp thực hiện, BHXH tỉnh chưa nhận được phản ánh hay khiếu nại, thắc mắc về nội dung hợp đồng hai bên đã ký. BHXH tỉnh và các cơ sở KCB đã phối hợp chặt chẽ để thực hiện đúng các điều khoản đã ghi trong hợp đồng để tổ chức thanh, quyết toán và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT, quản lý quỹ KCB BHYT an toàn và hiệu quả.
“Trong lộ trình thực hiện các kiến nghị của Thanh tra Bộ Y tế, BHXH tỉnh Hưng Yên sẽ tiến hành kiểm điểm trách nhiệm để việc thực hiện chính sách, pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh thời gian tới được tốt hơn, đảm bảo tốt nhất cho quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT”, ông Trần Phong, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Hưng Yên nhấn mạnh.