Đổi mới, đa dạng hóa phương thức thanh toán BHYT: Yêu cầu cấp thiết

Quỹ BHYT nhiều năm bội chi

BHXH Việt Nam cho biết, cùng với tỷ lệ người tham gia BHYT ngày càng tăng, quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính chủ yếu phục vụ công tác khám, chữa bệnh.

Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi người dân cho dịch vụ y tế xuống còn 37% (năm 2018), góp phần tạo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi.

Luật BHYT hiện hành quy định gói quyền lợi của người tham gia BHYT rất rộng, bao phủ hầu hết các dịch vụ y tế mà ngành Y tế có thể cung cấp.

Việt Nam cũng thuộc số ít nước mà quỹ BHYT chi trả cả cho việc điều trị các bệnh hiếm... Năm 2015 ‐ năm đầu tiên Luật BHYT năm 2014 có hiệu lực, cả nước có khoảng 130 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, với chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán khoảng 50.000 tỷ đồng.

Đến năm 2018 tăng lên 95.081 tỷ đồng; năm 2019 có 184,5 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT với chi phí 104.443 tỷ đồng. Riêng 6 tháng đầu năm 2020, quỹ BHYT đã thanh toán trên 45.497 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh...

Theo ông Phạm Lương Sơn, những con số về chi phí thanh toán khám, chữa bệnh BHYT thể hiện sự quan tâm của người dân đối với chính sách BHYT và ý nghĩa của chính sách đối với người dân.

Tuy nhiên, những con số trên cũng cho thấy vấn đề đáng lo ngại trong việc đảm bảo an toàn quỹ, khi từ năm 2016 đến nay, năm nào quỹ BHYT cũng bội chi.

Sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT do nhiều nguyên nhân: do điều chỉnh giá dịch vụ y tế, mức đóng BHYT thấp nhưng quyền lợi mở rộng. Hiện nay, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán hơn 18.000 dịch vụ kĩ thuật, hơn 1.000 thuốc hóa dược, sinh phẩm nhưng rất ít dịch vụ, thuốc trong số này có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán.

Bên cạnh đó, quy định người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả khi tham gia BHYT 5 năm liên tục cũng làm mất cơ chế cùng kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Quy định thông tuyến dẫn đến việc một số cơ sở y tế tìm cách thu hút người dân đến khám chữa bệnh hoặc người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế.

Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ cũng “khuyến khích” cơ sở khám chữa bệnh tăng chỉ định dịch vụ kĩ thuật, lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, dẫn đến gia tăng chi phí và trục lợi quỹ từ phía cơ sở khám chữa bệnh cũng như người tham gia BHYT...

Triển khai thí điểm 2 phương thức thanh toán

Trước những bất cập trên, vấn đề cấp bách trong đảm bảo an toàn quỹ BHYT là phải đổi mới phương thức thanh toán.

Theo Quyền Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thanh Long, Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Tuy nhiên, thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu.

Với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu – chi quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hội.

Phương thức thanh toán theo định suất cũng đã được triển khai từ năm 2009 đến 2015 tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, nhưng đã không còn phù hợp do quy định thông tuyến khám chữa bệnh như hiện nay.

Hiện Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam triển khai thí điểm đồng thời cả 2 phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (khoán quỹ định suất ngoại trú, và khoán quỹ nội trú – DRG (phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán liên quan).

Theo ông Dương Huy Liệu, Chủ tịch Hội Khoa học kinh tế y tế Việt Nam, các cơ sở y tế hiện đã có những điều kiện cần thiết để thực hiện thanh toán dịch vụ y tế theo hình thức DRG.

Để triển khai được, việc thanh toán dịch vụ y tế theo DRG cũng phải gắn với kiểm soát phí dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu. Theo ông Liệu, cần quy định rõ khung giá để các bệnh viện thực hiện khám chữa bệnh theo yêu cầu, chứ không phải tăng lên mức nào cũng được.

Ngoài ra, ông Liệu cho rằng, thu phí dịch vụ cũng phải gắn với việc chăm sóc, khám chữa bệnh theo tuyến. Ở tuyến xã (tuyến 1) thu phí dịch vụ khám chữa bệnh khác với ở tuyến huyện (tuyến 2) trở lên. Một số nơi, bệnh viện tỉnh cũng chỉ tương đương tuyến huyện. Do đó, cần ban hành một nghị định quy định thu phí dịch vụ ở các tuyến một cách rõ ràng.

Được biết, phương án này sẽ được thực hiện thí điểm trong thời gian 6 tháng cuối năm 2020. Sau đó, sẽ rút kinh nghiệm, hoàn thiện phương pháp tính toán phù hợp với thực tiễn, hoàn thiện văn bản hướng dẫn để triển khai rộng rãi vào năm 2021, nhằm giảm bớt các vướng mắc trong thanh toán chi phí BHYT trong bối cảnh thông tuyến tỉnh khám chữa bệnh BHYT nội trú toàn quốc vào năm 2021.