Chấn chỉnh việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Sơn La

Ngày 11/7/2024, Thanh tra Bộ Y tế ban hành Kết luận thanh tra số 11/KL-TTrB về trách nhiệm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La.

Tại thời kỳ thanh tra các cơ sở KCB BHYT được thanh tra và Bảo hiểm xã hội Sơn La áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ và quyết toán không vượt tổng mức thanh toán theo Điều 24 Nghị định số 146/2918/NĐ-CP, việc xác định tổng mức thanh toán là phức tạp, không phù hợp với thực tế chi phí phát sinh trong KCB cho người bệnh có thẻ BHYT, kết thúc năm mới tính được tổng mức nên tổng mức thanh toán không phải là giải pháp hỗ trợ hạn chế lạm dụng và kiểm soát chi phí khi áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, thực chất tổng mức là hạn mức thanh toán và gây kéo dài thời gian thanh toán, không thể thực hiện thanh, quyết toán hằng quý, năm theo đúng quy định tại Điều 32 Luật BHYT và nguyên lý BHYT.

Danh mục kỹ thuật, phân loại phẫu thuật, thủ thuật, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013, Thông tư số 21/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017, Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 và Quyết định 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 phiên tương đương 50 chưa đầy đủ tên danh mục dịch vụ kỹ thuật để thanh toán chi phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT

Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 và Thông tư số 13/2019/TTBYT ngày 5/7/2019 và danh mục phiên tương đương đã bộc lộ bất cập, vướng mắc, khó khăn cho các cơ sở KCB BHYT khi thực hiện như tên dịch vụ kỹ thuật, giá dịch vụ kỹ thuật, điều kiện thanh toán các dịch vụ kỹ thuật chưa đầy đủ, chưa thống nhất để thực hiện.

Cũng theo kết luận, trong thời kỳ thanh tra và thời kỳ trước thanh tra, các văn bản pháp lý về đấu thầu giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo Thông tư số 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019, Thông tư số 14/2020/TT-BYT ngày 10/7/2020, Thông tư số 38/2021/TT-BYT ngày 31/12/2021 của Bộ Y tế còn nhiều tồn tại, hạn chế, dẫn đến việc thực hiện đấu thầu chậm, còn bỏ thầu vì chưa đảm bảo giá hợp lý, còn chưa đảm bảo cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho việc KCB BHYT trên địa bàn. Dẫn đến việc thiếu thuốc, vật tư y tế tại các cơ sở KCB BHYT đã làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT.

Tại thời điểm thanh tra, Sở Y tế tỉnh Sơn La chưa thực hiện thanh tra chuyên ngành lĩnh vực BHYT theo đúng quy định tại Điều 46 Luật BHYT và Khoản 3 Điều 17 Nghị định số 122/2014/NĐ-CP ngày 25/12/2014 của Chính phủ quy định về tổ chức và hoạt động của thanh tra y tế, nhằm chủ trì hoặc tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh Sơn La kịp thời kiến nghị cơ quan có thẩm quyền khắc phục tồn tại, vướng mắc từ cơ chế, chính sách, pháp luật về KCB BHYT; giải quyết khó khăn, vướng mắc trong KCB; thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội Sơn La và các cơ sở KCB BHYT.

Năm 2022 và 2023, Sở Y tế tỉnh Sơn La chưa thực hiện trách nhiệm chủ trì trong việc dự kiến phân bổ cơ cấu nhóm đối tượng và dự kiến số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, theo quy định tại khoản 2,3 Điều 13, Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế Quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

Năm 2022 và năm 2023 các cơ sở KCB BHYT được thanh tra, do hạ tầng công nghệ thông tin chưa đồng bộ, phần mềm chưa đồng bộ và do nhiều công ty cung cấp, dẫn đến việc liên thông dữ liệu khó khăn, nhất là giờ cao điểm, hay gặp sự cố; việc gửi dữ liệu quản lý thông tuyến và dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT còn chậm so với quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017.

Việc chấp hành các quy định trong thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT được thanh tra, còn có bệnh án được Bảo hiểm xã hội Sơn La giám định, việc áp giá dịch vụ y tế và thuốc còn chưa đúng quy định tại các văn bản pháp luật hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT và hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền…

Thanh tra Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế tỉnh Sơn La chỉ đạo các cơ sở KCB, để việc ký hợp đồng KCB BHYT chi tiết, cụ thể các nội dung phù hợp với mỗi cơ sở KCB BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 17 và Mẫu số 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, nhằm cụ thể hóa các quy định của pháp luật về KCB BHYT để thực hiện và khắc phục tồn tại, vướng mắc trong quá trình đã thực hiện KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT hoặc tranh chấp (nếu có).

Tăng cường thanh tra chuyên ngành BHYT theo đúng quy định tại Điều 56 Luật BHYT và khoản 3, Điều 17 Nghị định số 122/2014/NĐ-CP ngày 25/12/2014 của Chính phủ quy định về tổ chức và hoạt động của Thanh tra Y tế nhằm phát hiện sơ hở, bất cập của cơ chế, chính sách về KCB BHYT để kiến nghị cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giải pháp khắc phục và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT nếu có và phòng ngừa, ngăn chặn hiện tượng lạm dụng hoặc trục lợi BHYT.

Thực hiện trách nhiệm chủ trì trong việc dự kiến phân bổ cơ cấu nhóm đối tượng và dự kiến số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, theo quy định.

Tăng cường vai trò quản lý chuyên ngành về KCB BHYT, tăng cường thực hiện trách nhiệm là đầu mối giải quyết theo thẩm quyền hoặc tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh Sơn La giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về KCB BHYT và thanh, quyết toán chi phí KCB giữa Bảo hiểm xã hội Sơn La và các cơ sở KCB BHYT theo đúng pháp luật về KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La.

Phương Anh