Bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) là những trụ cột nền tảng của hệ thống an sinh xã hội, gắn trực tiếp với quyền lợi thiết thân của người dân, người lao động và trách nhiệm quản lý của Nhà nước.

Từ thực tiễn thanh tra cho thấy, để bảo đảm các quỹ bảo hiểm được quản lý an toàn, sử dụng đúng mục đích, hiệu quả và bền vững, công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát cần chuyển mạnh từ phát hiện, xử lý vi phạm sang nhận diện rủi ro, cảnh báo sớm và phòng ngừa vi phạm từ sớm, từ xa.

Bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) là những trụ cột nền tảng của hệ thống an sinh xã hội. Ảnh: Nguyệt Trang

Nhận diện rủi ro từ thực tiễn thanh tra

BHXH, BHYT, BHTN giữ vai trò đặc biệt quan trọng trong bảo đảm an sinh xã hội, ổn định đời sống Nhân dân và phát triển bền vững đất nước. Cùng với quá trình mở rộng diện bao phủ, quy mô thu, chi, thanh toán và sử dụng các quỹ bảo hiểm ngày càng lớn, đặt ra yêu cầu quản lý ngày càng chặt chẽ, minh bạch và hiệu quả hơn.

Thực tiễn thanh tra trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN thời gian qua cho thấy công tác quản lý, tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm đã đạt được nhiều kết quả tích cực. Diện bao phủ BHXH, BHYT từng bước được mở rộng; việc giải quyết chế độ, chính sách cho người tham gia có chuyển biến; cải cách thủ tục hành chính và ứng dụng công nghệ thông tin được đẩy mạnh.

Tuy nhiên, bên cạnh kết quả đạt được, hoạt động thanh tra cũng chỉ ra nhiều nguy cơ, tồn tại cần tiếp tục được nhận diện đầy đủ để có cơ chế phòng ngừa hiệu quả hơn.

Trong lĩnh vực thu BHXH, BHYT, BHTN, tình trạng doanh nghiệp chậm đóng, nợ đóng kéo dài, đóng thiếu đối tượng, đóng chưa đúng mức tiền lương làm căn cứ đóng vẫn là vấn đề đáng chú ý. Một số trường hợp có biểu hiện lách luật, biến tướng quan hệ lao động, không ký hợp đồng lao động hoặc ký hợp đồng không đúng bản chất nhằm né tránh nghĩa vụ tham gia BHXH bắt buộc cho người lao động. Đây không chỉ là vi phạm nghĩa vụ tài chính của người sử dụng lao động, mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến quyền hưởng chế độ của người lao động khi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp hoặc khi đủ điều kiện hưởng lương hưu.

Từ Kết luận thanh tra số 294/KL-TTCP về việc chấp hành chính sách, pháp luật trong quản lý thu, sử dụng quỹ BHXH, BHTN, BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có thể thấy yêu cầu phòng ngừa vi phạm trong lĩnh vực thu là rất cấp thiết.

Trong quá trình thanh tra, Thanh tra Chính phủ đã yêu cầu một số đơn vị sử dụng lao động nộp tiền nợ đọng các quỹ về tài khoản thu của BHXH địa phương với số tiền 599.647 triệu đồng; đồng thời phát hiện tình trạng đóng thiếu đối tượng, đóng thiếu mức tiền lương làm căn cứ đóng. Những số liệu này cho thấy nếu không kiểm soát từ sớm, vi phạm trong khâu thu có thể tích tụ thành nợ lớn, kéo dài và gây thiệt hại trực tiếp cho người lao động.

Đối với quỹ BHYT, nguy cơ lạm dụng, trục lợi quỹ vẫn diễn biến phức tạp hơn do liên quan đến nhiều chủ thể: người có thẻ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh, nhà cung cấp thuốc, vật tư y tế, thiết bị y tế và cơ quan thanh toán. Các biểu hiện rủi ro có thể phát sinh từ việc mượn thẻ đi khám chữa bệnh, lợi dụng chính sách thông tuyến, chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế vượt mức cần thiết hoặc thanh toán chi phí chưa đủ điều kiện.

Một nội dung quan trọng rút ra từ Thông báo kết luận thanh tra số 154/TB-TTCP ngày 27/1/2022 là: rủi ro đối với quỹ BHYT không chỉ nằm ở khâu thanh toán chi phí khám chữa bệnh, mà còn gắn chặt với quá trình mua sắm thiết bị y tế, vật tư tiêu hao và đấu thầu thuốc chữa bệnh. Nói cách khác, bảo đảm an toàn quỹ BHYT phải được nhìn nhận trên cả chuỗi quản lý, từ chỉ định chuyên môn, sử dụng thuốc, vật tư, xác định giá, lựa chọn nhà thầu đến nghiệm thu, thanh toán.

Đây là điểm có ý nghĩa rất quan trọng, vì nếu chỉ kiểm soát ở khâu cuối cùng là thanh toán thì cơ quan quản lý dễ bỏ lọt các rủi ro đã phát sinh từ khâu mua sắm, đấu thầu, định mức và chỉ định dịch vụ.

Những vấn đề nêu trên cho thấy, nếu công tác quản lý chỉ dừng lại ở phát hiện và xử lý vi phạm sau khi đã xảy ra thì chưa đủ. Yêu cầu đặt ra hiện nay là phải chuyển mạnh sang tư duy phòng ngừa, trong đó thanh tra không chỉ là công cụ phát hiện sai phạm, mà còn là phương thức nhận diện lỗ hổng chính sách, cảnh báo rủi ro quản lý và kiến nghị hoàn thiện cơ chế.

Chuyển từ xử lý vi phạm sang phòng ngừa từ sớm, từ xa

Trước hết, cần tiếp tục hoàn thiện pháp luật về quản lý, thu, chi, thanh toán và sử dụng quỹ BHXH, BHYT, BHTN. Trong bối cảnh Luật Bảo hiểm xã hội số 41/2024/QH15 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 51/2024/QH15 có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, yêu cầu hoàn thiện cơ chế kiểm soát càng cần được đặt ra đồng bộ hơn. Các quy định về trách nhiệm đóng, phương thức đóng, căn cứ tiền lương đóng, trách nhiệm của người sử dụng lao động và chế tài xử lý vi phạm phải rõ ràng, dễ kiểm tra, dễ đối chiếu, hạn chế khoảng trống để doanh nghiệp lợi dụng.

Đối với quỹ BHYT, cần hoàn thiện quy định về kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, thanh toán BHYT, đấu thầu thuốc, mua sắm vật tư y tế, thiết bị y tế và quản lý liên doanh, liên kết trong cơ sở y tế. Việc hoàn thiện pháp luật không phải để siết chặt một cách cơ học, mà nhằm kiểm soát đúng rủi ro, đúng đối tượng, đúng bản chất. Mục tiêu cuối cùng là vừa bảo đảm quyền tiếp cận dịch vụ y tế của người dân, vừa bảo vệ an toàn quỹ BHYT và nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.

Thanh tra dựa trên rủi ro sẽ giúp lựa chọn đúng đối tượng, đúng trọng tâm, tránh dàn trải, đồng thời tăng khả năng phát hiện vi phạm có tính hệ thống. Ảnh: Trần Quý

Thứ hai, cần chuyển mạnh từ thanh tra theo kế hoạch truyền thống sang thanh tra dựa trên phân tích rủi ro. Khi dữ liệu về lao động, tiền lương, đóng bảo hiểm, khám chữa bệnh và thanh toán BHYT ngày càng lớn, hoạt động thanh tra cần khai thác tốt hơn các dấu hiệu bất thường.

Đó có thể là doanh nghiệp nợ đóng kéo dài; số lao động kê khai thuế không tương ứng với số lao động tham gia BHXH; tiền lương đóng bảo hiểm thấp bất thường so với thu nhập thực tế; cơ sở khám chữa bệnh có chi phí bình quân tăng đột biến; tỷ lệ chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế cao bất thường so với mặt bằng chung.

Thanh tra dựa trên rủi ro sẽ giúp lựa chọn đúng đối tượng, đúng trọng tâm, tránh dàn trải, đồng thời tăng khả năng phát hiện vi phạm có tính hệ thống. Đây cũng là hướng tiếp cận phù hợp với yêu cầu chuyển đổi số trong hoạt động thanh tra, kiểm tra, giám sát.

Thứ ba, cần xây dựng cơ chế kết nối, chia sẻ dữ liệu giữa cơ quan BHXH, thuế, lao động, y tế, tài chính, thanh tra, công an và chính quyền địa phương. Dữ liệu liên thông giúp đối chiếu lao động thực tế với lao động tham gia BHXH; kiểm tra tiền lương kê khai đóng bảo hiểm với dữ liệu thuế; phát hiện dấu hiệu trùng lặp, bất thường trong khám chữa bệnh BHYT; cảnh báo cơ sở y tế có chi phí tăng bất hợp lý; theo dõi việc thực hiện kết luận, kiến nghị thanh tra. Nếu dữ liệu vẫn chia cắt theo từng ngành, từng hệ thống, việc phát hiện vi phạm sẽ luôn chậm hơn thực tế, còn phòng ngừa thì chỉ đẹp trên giấy.

Thứ tư, cần nâng cao hiệu quả thực hiện kết luận, kiến nghị thanh tra. Kết luận thanh tra chỉ phát huy đầy đủ giá trị khi các kiến nghị xử lý kinh tế, xử lý trách nhiệm, chấn chỉnh quản lý và hoàn thiện chính sách được thực hiện nghiêm túc, đúng thời hạn. Vì vậy, cần tăng cường theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện kết luận thanh tra; xác định rõ trách nhiệm của tổ chức, cá nhân chậm thực hiện hoặc thực hiện không đầy đủ. Đây là khâu quan trọng để kết quả thanh tra chuyển hóa thành thay đổi thực chất trong quản lý.

Thứ năm, cần tăng cường phối hợp giữa cơ quan thanh tra với cơ quan BHXH, y tế, thuế và cơ quan điều tra trong xử lý vi phạm. Đối với hành vi có dấu hiệu trốn đóng, gian lận, trục lợi quỹ, cần có cơ chế chuyển hồ sơ, tiếp nhận, xử lý và phản hồi kết quả rõ ràng. Riêng hành vi trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động đã được quy định là tội danh tại Điều 216 Bộ luật Hình sự; do đó, việc phát hiện, chuyển hồ sơ và xử lý cần được thực hiện nghiêm túc, kịp thời, bảo đảm tính răn đe.

Phát huy vai trò của thanh tra trong quản trị rủi ro quỹ an sinh

Trong quản lý quỹ BHXH, BHYT, BHTN, thanh tra không chỉ là hoạt động kiểm tra việc tuân thủ pháp luật, mà còn là kênh quan trọng để đánh giá hiệu quả chính sách, nhận diện rủi ro hệ thống và kiến nghị hoàn thiện thể chế. Thông qua thanh tra, cơ quan quản lý có thể nhìn rõ hơn những bất cập trong quy trình tổ chức thực hiện, điểm yếu trong phối hợp liên ngành, khoảng trống pháp luật và những nguy cơ có thể dẫn đến thất thoát, lạm dụng hoặc sử dụng quỹ chưa đúng mục đích.

Để phát huy vai trò đó, công tác thanh tra trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN cần được đặt trong tổng thể cải cách quản lý nhà nước, chuyển đổi số, tăng cường kỷ luật, kỷ cương và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người dân, người lao động. Thanh tra phải đi trước một bước trong nhận diện rủi ro, đồng thời kiến nghị chính sách phải đủ rõ, đủ khả thi và đủ sức tác động đến thực tiễn quản lý.

Từ thực tiễn thanh tra có thể khẳng định, yêu cầu đặt ra hiện nay không chỉ là xử lý nghiêm sai phạm đã được phát hiện, mà quan trọng hơn là xây dựng được cơ chế quản lý đủ minh bạch, đủ liên thông, đủ khả năng cảnh báo và đủ sức răn đe.

Phòng ngừa tốt sẽ giảm thiểu vi phạm, tiết kiệm nguồn lực xử lý, bảo đảm an toàn quỹ và củng cố niềm tin xã hội vào chính sách an sinh. Đó cũng là nền tảng để các quỹ BHXH, BHYT, BHTN được quản lý an toàn, sử dụng đúng mục đích, hiệu quả và bền vững.