(Thanh tra) - Theo quy định hiện hành, nhiều trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Bên cạnh đó, Bộ Y tế đang nghiên cứu tăng mức hưởng, mở rộng phạm vi quyền lợi.
Trả lời kiến nghị của cử tri tỉnh Tây Ninh về việc nghiên cứu sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế theo hướng nâng mức hưởng, mở rộng quyền lợi đối với trường hợp khám, chữa bệnh không đúng tuyến và mở rộng danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cho biết, pháp luật hiện hành đã quy định nhiều trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng.
Theo Bộ Y tế, ngày 27/11/2024, Quốc hội ban hành Luật số 51 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Luật đã mở rộng quyền lợi đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh.
Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo các mức tương ứng trong từng trường hợp.
Cụ thể, người bệnh được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định.
Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn và người đang sinh sống tại xã đảo, đặc khu được hưởng 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.
Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh. Khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, người bệnh cũng được hưởng 100% mức hưởng.
Trong khi đó, đối với khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng từ 50% đến 100% mức hưởng theo lộ trình và điều kiện quy định.
Theo Nghị định số 188 ngày 1/7/2025 của Chính phủ, từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu theo điều kiện quy định.
Ngoài ra, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ các trường hợp được hưởng mức cao hơn theo quy định.
Đối với một số trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, mức hưởng được thực hiện theo quy định, trong đó có trường hợp hưởng 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình và 100% mức hưởng khi điều trị nội trú.
Bộ Y tế cũng cho biết, Thông tư số 01 ngày 1/1/2025 quy định 62 bệnh, nhóm bệnh được khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp chuyên sâu và 105 bệnh, nhóm bệnh được khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp cơ bản mà không cần phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Về kiến nghị tiếp tục nâng mức hưởng và mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cho biết đang nghiên cứu xây dựng các chính sách theo lộ trình, đối tượng ưu tiên, phù hợp với mức đóng và khả năng cân đối của Quỹ bảo hiểm y tế.
Thực hiện Nghị quyết số 72 ngày 9/9/2025 của Bộ Chính trị, Chỉ thị số 52 ngày 3/10/2025 của Ban Bí thư và Nghị quyết số 261 của Quốc hội, Bộ Y tế đang nghiên cứu xây dựng Nghị định quy định việc tăng mức hưởng và phạm vi hưởng bảo hiểm y tế.
Theo Bộ Y tế, việc nghiên cứu được thực hiện theo lộ trình, đối tượng ưu tiên, phù hợp với mức đóng và khả năng cân đối của Quỹ bảo hiểm y tế. Đồng thời, Bộ sẽ nghiên cứu, đánh giá tác động trong quá trình đề xuất sửa đổi toàn diện Luật Bảo hiểm y tế.
Về danh mục thuốc, Bộ Y tế cho biết Việt Nam được đánh giá là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và rộng so với mức đóng bảo hiểm y tế.
Thông tư số 20 ngày 31/12/2022 quy định 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm, được chia thành 27 nhóm lớn, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Danh mục thuốc y học cổ truyền gồm 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và 349 vị thuốc cổ truyền theo Thông tư số 05, được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 27.
Bộ Y tế cho biết, danh mục thuốc bảo hiểm y tế được ghi theo tên hoạt chất hoặc thành phần, không ghi hàm lượng, dạng bào chế và tên thương mại. Vì vậy, số lượng thuốc thành phẩm được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trên thực tế lớn hơn số lượng thuốc trong danh mục nêu trên.
Hiện Bộ Y tế đang rà soát, sửa đổi, bổ sung các thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế. Trong đó, dự kiến bổ sung một số thuốc điều trị ung thư thế hệ mới, thuốc sinh học như kháng thể đơn dòng, thuốc miễn dịch có hiệu quả điều trị cao; đồng thời xem xét tỷ lệ thanh toán phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và khả năng cân đối của Quỹ bảo hiểm y tế.
