Phòng khám Đa khoa Minh Anh tại Quảng Trị. Ảnh: LHC

Nhiều sai sót dẫn đến bị từ chối thanh toán BHYT

Thực hiện Quyết định số 122/QĐ-TTr của Chánh Thanh tra tỉnh Quảng Trị về việc thanh tra chấp hành các quy định pháp luật trong khám chữa bệnh và quản lý y tế, đoàn thanh tra đã tiến hành thanh tra tại Phòng khám Đa khoa Minh Anh thuộc Công ty TNHH Y Dược Minh Anh (có địa chỉ tại số 81-83 đường Lý Thánh Tông, phường Đồng Thuận, tỉnh Quảng Trị). Qua thanh tra cho thấy, bên cạnh việc duy trì các hoạt động chuyên môn theo giấy phép và bảo đảm cơ sở vật chất ban đầu, phòng khám còn bộc lộ không ít bất cập trong công tác lập hồ sơ và đề nghị thanh quyết toán BHYT.

Cụ thể, trong năm 2025, tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT mà đơn vị đề nghị thanh toán lên tới hơn 9,14 tỷ đồng. Tuy nhiên, qua công tác giám định chuyên môn, cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ chấp nhận thanh toán số tiền hơn 8,91 tỷ đồng và từ chối chi trả khoản chi phí 226.602.888 đồng do không đúng quy định. Số tiền bị từ chối này đã được phòng khám chấp thuận sau quá trình đối soát.

Nguyên nhân phát sinh các khoản chi phí không hợp lệ bắt nguồn từ việc phòng khám chậm cập nhật các hướng dẫn mới của Bộ Y tế, dẫn tới tình trạng chỉ định các loại thuốc ngoài phạm vi thanh toán, điển hình là các thuốc chứa hoạt chất Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol hay Alphachymotrypsin.

Không những vậy, phòng khám còn chỉ định dịch vụ kỹ thuật vật lý trị liệu trong ngày vượt quá định mức quy định, chỉ định xét nghiệm HbA1c không phải để đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường và ghi sai tên danh mục kỹ thuật so với phê duyệt. Đáng chú ý, việc vận hành hệ thống phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS) còn nhiều lúng túng khiến nhân viên y tế thao tác nhầm tài khoản của các bác sĩ với nhau, thậm chí ghi nhận tình trạng nhân viên y tế thực hiện dịch vụ kỹ thuật trùng thời gian cho nhiều bệnh nhân hoặc phát sinh chi phí khám chữa bệnh của nhân viên ngay trong thời gian đang nghỉ ốm đau.

Bất cập trong quản lý chuyên môn, bệnh án và danh mục kỹ thuật

Ngoài sai sót về chi phí BHYT, Phòng khám Đa khoa Minh Anh còn tồn tại trong công tác quản lý chuyên môn và nghiệp vụ y tế. Khi kiểm tra ngẫu nhiên các hồ sơ bệnh án ngoại trú y học cổ truyền, đoàn thanh tra phát hiện hồ sơ còn thiếu các thông tin hành chính cần thiết, phần tổng kết bệnh án chưa cập nhật đầy đủ kết quả cận lâm sàng và chỉ định thời gian thực hiện các kỹ thuật điện châm, thủy châm chưa bám sát hướng dẫn của Bộ Y tế. Phần thông tin đơn vị chủ quản trên các biểu mẫu chuyên môn vẫn ghi nhầm là Sở Y tế thay vì doanh nghiệp quản lý trực tiếp.

Hình ảnh quảng cáo trên mạng xã hội của Phòng khám Đa khoa Minh Anh. Ảnh: FB Minh Anh

Hệ thống đơn thuốc điện tử ngoại trú cũng tồn tại hạn chế khi thiếu các trường thông tin quan trọng như liều dùng, hàm lượng, thời gian điều trị cũng như số điện thoại liên hệ hay tên người giám hộ đối với bệnh nhi. Trong công tác xét nghiệm, dù phòng khám đã được công nhận đạt chuẩn an toàn sinh học cấp I và thực hiện tốt việc nội kiểm hằng ngày, nhưng đơn vị vẫn chưa triển khai công tác ngoại kiểm theo đúng quy chuẩn bắt buộc của ngành y tế nhằm kiểm soát chất lượng xét nghiệm một cách khách quan.

Bên cạnh đó, dù được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tổng cộng 415 danh mục kỹ thuật, cơ sở vẫn chưa thể triển khai các kỹ thuật xét nghiệm vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng và vi nấm do thiếu thốn trang thiết bị và cơ sở vật chất tương ứng. Hoạt động tập huấn, cập nhật kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn cho đội ngũ y tế cũng chưa được chú trọng thường xuyên, trong khi hồ sơ nhân sự vẫn lưu trữ thiếu tính hệ thống và chưa khoa học.

Yêu cầu chấn chỉnh toàn diện và kiểm điểm trách nhiệm

Theo nhận định của Thanh tra tỉnh Quảng Trị, nguyên nhân chủ yếu của những tồn tại trên xuất phát từ sự thiếu kiểm tra, giám sát nội bộ định kỳ của lãnh đạo phòng khám, cùng với việc chậm đổi mới quy trình và kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin còn hạn chế của một bộ phận nhân viên y tế. Trách nhiệm trực tiếp thuộc về Giám đốc Công ty TNHH Y Dược Minh Anh, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám cùng các bác sĩ, nhân viên phụ trách các bộ phận chuyên môn liên quan.

Để bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người bệnh và đảm bảo quản lý nhà nước về y tế, Thanh tra tỉnh Quảng Trị yêu cầu Phòng khám Đa khoa Minh Anh khẩn trương chấn chỉnh quy chế kê đơn thuốc, hoàn thiện lại biểu mẫu bệnh án và rà soát toàn bộ quy trình đề nghị thanh toán BHYT để không tái diễn các sai phạm tương tự. Cơ sở cần nhanh chóng làm thủ tục điều chỉnh giảm bớt những danh mục kỹ thuật không đủ điều kiện cơ sở vật chất để thực hiện, đồng thời bố trí nguồn lực tài chính để tiến hành ngoại kiểm xét nghiệm và tăng cường đào tạo kỹ năng phần mềm cho nhân viên.

Thanh tra tỉnh Quảng Trị cũng giao đơn vị tổ chức kiểm điểm, rút kinh nghiệm sâu sắc đối với các cá nhân có liên quan và báo cáo kết quả khắc phục bằng văn bản trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày ban hành kết luận. Đồng thời, đề nghị Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị tăng cường công tác hậu kiểm, thường xuyên cảnh báo các lỗi vi phạm trong chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm giúp các cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn hoạt động minh bạch, đúng quy định của pháp luật.