Người bệnh cũng cần xác định những dịch vụ, thuốc, vật tư y tế và các khoản chi phí thuộc phạm vi được Quỹ BHYT thanh toán, đồng thời lưu ý các khoản phải tự chi trả. Ảnh minh họa: Thanh Lương

50% mức hưởng không đồng nghĩa 50% tổng chi phí

Theo quy định hiện hành, đối với một số trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, người bệnh được hưởng 50% mức hưởng BHYT đối với chi phí thuộc phạm vi được hưởng.

Cách hiểu cần lưu ý là 50% mức hưởng không phải 50% tổng số tiền người bệnh phải thanh toán. Mức thanh toán được xác định trên cơ sở mức hưởng BHYT của từng người và phần chi phí thuộc phạm vi được Quỹ BHYT chi trả.

Do đó, số tiền Quỹ BHYT thanh toán trên thực tế còn phụ thuộc vào tổng chi phí thuộc phạm vi được hưởng và các quy định cụ thể đối với từng trường hợp.

Đối với các dịch vụ, kỹ thuật hoặc khoản chi phí không thuộc phạm vi hưởng BHYT, người bệnh phải tự thanh toán theo quy định. Vì vậy, không thể lấy tổng số tiền trên hóa đơn để tính trực tiếp tỷ lệ 50% mức hưởng BHYT.

Bên cạnh các trường hợp được thanh toán theo tỷ lệ khi tự đi khám BHYT trái tuyến, pháp luật cũng quy định một số trường hợp người bệnh được hưởng 100% mức hưởng BHYT khi đáp ứng đầy đủ điều kiện.

Theo Thông tư số 01, người mắc một số bệnh, nhóm bệnh và trường hợp thuộc danh mục quy định có thể được sử dụng phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong một năm.

Đây là cơ sở để người bệnh tiếp tục khám, điều trị và theo dõi tại cơ sở phù hợp mà không phải thực hiện lại thủ tục chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong thời hạn phiếu chuyển.

Danh mục này gồm nhiều bệnh, nhóm bệnh cần điều trị, theo dõi lâu dài, trong đó có bệnh ung thư và một số bệnh, nhóm bệnh khác theo quy định.

Ngoài ra, Thông tư số 01 cũng quy định các trường hợp được khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật chuyên sâu hoặc cơ sở cấp cơ bản mà không cần phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Quyền lợi phụ thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT

Khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT cần phân biệt giữa việc được cơ sở y tế tiếp nhận khám và việc được Quỹ BHYT thanh toán.

Các chi phí thuộc phạm vi được hưởng BHYT sẽ được thanh toán theo mức hưởng và điều kiện áp dụng đối với từng trường hợp. Đối với các khoản chi phí không thuộc phạm vi hưởng, người bệnh tự chi trả.

Trường hợp người bệnh lựa chọn dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, việc lựa chọn này không đồng nghĩa với việc mất quyền lợi BHYT đối với những chi phí thuộc phạm vi được hưởng. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức chi trả theo quy định, nếu có, do người bệnh thanh toán.

Đối với trường hợp khám ngoại trú nhưng sau đó được chỉ định điều trị nội trú, quyền lợi BHYT được xác định theo quy định áp dụng đối với điều trị nội trú và tình trạng cụ thể của người bệnh.

Để chủ động về quyền lợi và chi phí, người tham gia BHYT khi dự kiến tự đi khám tại cơ sở khác nơi đăng ký ban đầu cần kiểm tra mức hưởng BHYT của mình; xác định cơ sở dự kiến đến khám thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật nào; hình thức khám là ngoại trú hay nội trú; bệnh, nhóm bệnh có thuộc trường hợp được hưởng quyền lợi đặc biệt hay không.

Người bệnh cũng cần xác định những dịch vụ, thuốc, vật tư y tế và các khoản chi phí thuộc phạm vi được Quỹ BHYT thanh toán, đồng thời lưu ý các khoản phải tự chi trả.

Như vậy, việc tự đi khám BHYT trái tuyến không có nghĩa người bệnh trong mọi trường hợp đều được thanh toán một tỷ lệ cố định trên tổng chi phí. Quyền lợi thực tế được xác định theo mức hưởng BHYT của người bệnh, loại hình khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tình trạng bệnh và phạm vi chi phí được hưởng theo quy định.