Toàn cảnh Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHYT Qúy II năm 2016

Lợi dụng thẻ BHYT đi khám nhiều nơi trong cùng một thời điểm

Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT bắt đầu đi vào cuộc sống, trong đó có hai điểm mới được dư luận quan tâm.

Đó là, việc thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh các bệnh tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc; trong đó người bệnh có BHYT có thể đi khám 1 trong 3 cơ sở là Phòng khám đa khoa, Trạm y tế xã, Bệnh viện huyện trên phạm vi toàn tỉnh mà không cần giấy chuyển viện vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi trong phạm vi đã được quy định trong Luật BHYT.

Thứ hai là việc triển khai điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo quy định của Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC và hiện nay BHXHVN đang cùng Bộ Y tế hoàn thành công tác cuối cùng cho việc ban hành lần cuối danh mục tương đương các dịch vụ kỹ thuật để thống nhất phương thức thanh toán, mức thanh toán đối với các cơ sở khám bệnh và thông qua đó có thể bảo đảm quyền lợi tốt hơn cho người có thẻ BHYT.

Đáng nói, theo ông Sơn, cũng từ 2 điểm mới trên, sau 4 tháng thực hiện đã phát sinh một số tồn tại, nhất là xuất hiện dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT của cơ sở khám chữa bệnh và người bệnh có thẻ BHYT.

Nhiều cơ sở khám chữa bệnh khuyến khích người bệnh thông tuyến từ các nơi khác đến mà không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vì chi phí được BHXH thanh toán cao hơn trong đó công tác kiểm soát thì chủ yếu là hậu kiểm.

Vì vậy, các cơ sở khám chữa bệnh đã vận dụng khe hở đó để tăng tần suất, lưu lượng, số lượng người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ các nơi khác chuyển đến.

Tuy nhiên, theo ông Sơn, để phân định việc có hay không lạm dụng quỹ BHXH thì cần thời gian và xem xét kỹ lưỡng thì mới kết luận được.

Cũng do được thông tuyến, ở các bệnh viện tuyến quận, huyện có sự tăng đột biến bệnh nhân có BHXH khám chữa bệnh, có nơi tăng 44% trong đó số khám chữa bệnh tại trạm y tế xã giảm, chỉ một số nơi tăng do sự lạm dụng của người có thẻ BHYT lợi dụng đi khám nhiều nơi trong cùng một thời điểm, cùng 1 buổi sáng, cùng một ngày để lấy thuốc và thụ hưởng các dịch vụ y tế.

Lách luật để được thụ hưởng giá tốt nhất

Lý giải rõ điều này, ông Phạm Lương Sơn cho biết, cơ chế thông tuyến huyện là để cải cách thủ tục hành chính, đảm bảo thuận lợi cho người dân đi khám bệnh nhưng bản thân một số người bệnh lại lạm dụng cơ chế này để đi khám bệnh nhiều lần hơn, lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ kỹ thuật chưa thực sự cần thiết.

Việc thông bệnh viện tuyến huyện trong cả nước dẫn đến việc viết giấy giới thiệu chuyển từ bệnh viện huyện lên tuyến cao hơn cũng dễ dàng hơn.

Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế, mục tiêu để các cơ sở y tế được thuận lợi hơn, hướng tới việc được trả mức chi phí tính đúng, tính đủ tạo sự công bằng trong chăm sóc y tế cho người dân và quyền lợi để các cơ sở khám chữa bệnh phát triển các dịch vụ chuyên sâu cao hơn.

Nhưng từ đây lại xuất hiện việc các cơ sở khám chữa bệnh chủ yếu là phòng khám bệnh tư nhân lách luật để được thụ hưởng giá tốt nhất (giá tiền khám bệnh, giá tiền ngày dường, giá các dịch vụ y tế).

Ông Sơn đưa ra ví dụ hiện có 5 bệnh viện hạng 2 xin xuống hạng 3 tương đương với bệnh viện tuyến huyện để được thông tuyến nhưng có khoa, dịch vụ kỹ thuật lại đề nghị được hưởng theo cơ chế của hạng 2, thậm chí là hạng 1 để được hưởng tiền khám và tiền giường cao hơn…

Theo ông Sơn, các biểu hiện trong 4 tháng đầu năm như ông nêu trên đang được BHXH VN yêu cầu BHXH các tỉnh thống kê và chỉ đạo BHXH tỉnh tăng cường hơn nữa những giải pháp, biện pháp giám định để chống sự lạm dụng đó.

Ông cũng đưa ra một ví dụ về Phòng khám đa khoa Phương Nam ở Cà Mau có biểu hiện của sự lạm dụng quỹ BHYT đang được báo chí quan tâm và phản ánh như lưu lượng khám chữa bệnh tăng bất thường 2000 lượt/ 60 bàn khám/ ngày với hơn 42 bác sĩ, tỷ lệ sử dụng các dịch vụ kỹ thuật như nội soi, tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim và dịch vụ răng hàm mặt cũng tăng.

Qua công tác kiểm tra, BHXH Việt Nam phát hiện thêm sai sót trong việc Phòng khám đa khoa Phương Nam không được Sở y tế Cà Mau đưa vào danh sách Cơ sở khám chữa bệnh vùng giáp ranh nên BHXH Việt Nam đã đề nghị BHXH Cà Mau không thanh toán cho các bệnh nhân từ Bạc Liêu đến khám tại Phòng khám Phương Nam và dừng thanh toán chi phí khám BHYT từ quý I đến tháng 5/2016.

BHXH Việt Nam đang rà soát lại tất cả các chi phí khám BHXH quý IV/ 2015 và quý I/2016 của phòng khám này.

90% dân số tham gia BHYT vào năm 2020

4 tháng đầu năm 2016 cả nước có trên 70,8 triệu người tham gia BHYT, tăng hơn 1,2% so với cùng kỳ, đã thanh toán cho trên 44 triệu lượt khám chữa bệnh, tăng khoảng 2,8 triệu, tương đương 6,9% cùng kỳ 2015; đã chi trả hơn 20.000 tỉ đồng cho công tác khám chữa bệnh liên quan đến chế độ BHYT.

Ông Phạm Lương Sơn cho biết thêm, Chính phủ mới giao cho BHXH xây dựng kế hoạch phát triển đối tượng tham gia BHYT không chỉ là 80% dân số cả nước tham gia BHYT vào năm 2020 mà nâng tỷ lệ đó là 90%, đây là một thách thức không nhỏ.

Chính vì vậy, BHXH Việt Nam đã, đang xây dựng kế hoạch, giải pháp cụ thể để phấn đấu hoàn thành chỉ tiêu được Thủ tướng Chính phủ giao.

Phát biểu kết luận Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn MinhThảo nhấn mạnh, sau hơn 5 tháng triển khai thực hiện quy định về thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh BHYT, về cơ bản đã tạo thuận lợi hơn rất nhiều cho người có thẻ BHYT.

Các cơ sở khám chữa bệnh cũng phải đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ, tinh thần thái độ phục vụ để thu hút được nhiều bệnh nhân;...

Ông Thảo cũng thẳng thắn cho rằng, quy định về thông tuyến khám chữa bệnh BHYT cũng nổi lên một số bất cập trong công tác quản lý quỹ BHYT, nhất là gia tăng các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Để chuẩn bị cho việc thông tuyến, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang tích cực xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý.

Trần Kiên