(Thanh tra) - Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Đắk Nông yêu cầu Bệnh viện Đa khoa tỉnh khắc phục những vi phạm được nêu tại kết luận thanh tra (KLTT) và báo cáo bằng văn bản kết quả thực hiện các nội dung kiến nghị.
BHXH tỉnh Đắk Nông ban hành Kết luận số 869/KL-BHXH ngày 14/7/2023, thanh tra chuyên ngành BHXH, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm y tế (BHYT); kiểm tra việc thực hiện các chế độ BHXH ngắn hạn; kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông.
Theo KLTT, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông đã thực hiện đảm bảo các quy định trong việc đăng ký hệ số lương đóng BHXH, BHTN, BHYT cho người lao động; đơn vị không chậm đóng tiền BHXH, BHTN, BHYT; đã lập hồ sơ đề nghị và được cơ quan BHXH giải quyết các chế độ BHXH ngắn hạn cho người lao động đúng quy định; ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và thực hiện cơ bản đúng các nội dung trong hợp đồng đã ký; đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cơ bản đúng theo hướng dẫn.
KLTT cũng chỉ ra nhiều tồn tại, vi phạm đối với những nội dung đã tiến hành thanh tra, kiểm tra tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông.
Đơn vị chưa lập hồ sơ báo giảm lao động không thuộc đối tượng tham gia BHXH, BHTN đối với lao động nghỉ việc không hưởng tiền lương, nghỉ hưởng các chế độ BHXH.
Kiểm tra hồ sơ do đơn vị cung cấp gồm hợp đồng lao động, bảng thanh toán tiền lương, bảng chấm công, quyết định tuyển dụng; đối chiếu số liệu, dữ liệu do cơ quan BHXH đang quản lý cho thấy: Trường hợp bà Phạm Thị Thanh L. nghỉ hưởng chế độ thai sản tại đơn vị từ tháng 12/2021 đến tháng 5/2022 (6 tháng), cơ quan BHXH đang ghi nhận nghỉ hưởng chế độ thai sản từ tháng 12/2021 đến tháng 4/2022 (5 tháng), thu thừa số tiền BHXH, BHTN, BHYT tháng 5/2022 là 1.177.845 đồng.
Trường hợp bà Nguyễn Thị P. nghỉ không hưởng tiền lương từ tháng 1/2022 đến tháng 2/2022, nhưng đơn vị chưa báo giảm lao động tham gia BHXH, BHTN với số tiền 2.580.084 đồng.
Bên cạnh đó, có 6 trường hợp nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng, nhưng chưa báo giảm tham gia BHXH, BHTN.
Đơn vị phối hợp chưa chặt chẽ với cơ quan BHXH trong việc đối chiếu mức tiền lương làm căn cứ đóng BHXH, BHTN, BHYT của người lao động.
Có 6 trường hợp chênh lệch mức tiền lương đóng BHXH, BHTN, BHYT giữa cơ quan BHXH và đơn vị, với số tiền truy thu BHXH, BHTN, BHYT là 13.926.381 đồng (chưa bao gồm lãi truy thu).
Có 69 trường hợp có thời gian giữ bậc lương chưa đúng với quy định tại Nghị định số 204/2004/NĐ-CP ngày 14/12/2004 của Chính phủ về chế độ tiền lương đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang.
Việc thực hiện các chế độ BHXH ngắn hạn cho người lao động tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông còn một số tồn tại như: Một số bảng chấm công còn tẩy, xóa, chưa ký lãnh đạo đơn vị, chưa đóng dấu của đơn vị; chưa lập hồ sơ đề nghị chi bổ sung cho 32 lượt người hưởng với tổng số tiền 3.469.153 đồng, thu hồi tổng số tiền 923.335 đồng của 2 lượt người hưởng các chế độ BHXH ngắn hạn do người hưởng thay đổi mức đóng BHXH.
Về việc ký kết, thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT còn một số tồn tại, vướng mắc như: Thiếu quyết định phân công cụ thể một số bác sĩ khám bệnh, thiếu một số quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn, quyết định phân công nhiệm vụ của nhân viên y tế, một số trang thiết bị chuẩn hóa trên bản giấy sai mã máy, số lưu hành.
Qua kiểm tra hồ sơ bệnh án, dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định BHYT, phát hiện một số tồn tại như: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện dịch vụ kỹ thuật viêm phúc mạc ruột thừa còn quá cao, chiếm 65,5% trên tổng số ca viêm ruột thừa (317/484 ca).
Thanh toán dịch vụ kỹ thuật “ghi điện não thường quy” chưa đúng theo Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn quy trình nội khoa chuyên ngành kỹ thuật thần kinh (người thực hiện đọc kết quả là bác sĩ chuyên khoa thần kinh), tổng số tiền không chấp nhận thanh toán là 282.920 đồng.
Đơn vị đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật u lành phần mềm, tuy nhiên, kiểm tra dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định BHYT và đối chiếu với hồ sơ bệnh án thực tế là u nang bao hoạt dịch (cổ tay, khoeo chân, cổ chân) và u mỡ, u bã đậu vùng đầu mặt cổ đã được quy định giá cụ thể, từng vị trí theo Thông tư 13/2019/TT-BYT ngày 5/7/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Tổng số tiền từ chối do điều chỉnh chênh lệch giá các loại u theo đúng vị trí là 9.189.600 đồng.
Điều chỉnh giá tiền giường từ phẫu thuật u lành phần mềm thành giá tiền giường của phẫu thuật u nang bao hoạt dịch và một số hồ sơ thanh toán sai giá tiền giường sau phẫu thuật mổ lấy thai lần 2 trở lên, với tổng số tiền từ chối do chênh lệch giá là 925.520 đồng.
Đối với việc thanh toán thuốc, qua kiểm tra, rà soát, so sánh, phát hiện một số thuốc đề nghị thanh toán BHYT cao hơn xuất nhập tồn với số tiền không chấp nhận thanh toán là 3.142.750 đồng.
Ngoài ra, kết quả kiểm tra dữ liệu cho thấy, có 2 bác sĩ (Nông Thị H., Võ Văn S.) đang nằm điều trị nhưng vẫn có y lệnh điều trị cho bệnh nhân khác, với tổng số tiền không chấp nhận thanh toán là 558.412 đồng.
Giám đốc BHXH tỉnh Đắk Nông yêu cầu Bệnh viện Đa khoa tỉnh khắc phục ngay những vi phạm và báo cáo bằng văn bản kết quả thực hiện kiến nghị nêu tại KLTT, gồm các nội dung về công tác đóng BHXH, BHTN, BHYT; về việc thực hiện các chế độ BHXH ngắn hạn cho người lao động; về công tác khám chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Phòng Thanh tra - Kiểm tra thuộc BHXH tỉnh phối hợp với các phòng nghiệp vụ có liên quan theo dõi, đôn đốc đơn vị thực hiện KLTT và báo cáo kết quả về Giám đốc BHXH tỉnh Đắk Nông trước ngày 4/8/2023.
