Cũng theo BHXH Việt Nam, việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở KCB không đúng quy định.

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho hay, qua phân tích dữ liệu KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT (tính đến hết tháng 7/2019) và báo cáo của BHXH một số tỉnh, TP trực thuộc Trung ương, nhiều tỉnh có số chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán Thủ tướng giao tại Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 5/4/2019.

Một số nhóm chi phí KCB bình quân/1 lượt KCB tăng mạnh so với năm 2018 như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền ngày giường…

Nhiều tỉnh có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú rất cao

Các tỉnh, TP chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán Chính phủ giao như Vĩnh Long 88,24%; Ninh Thuận 71,84%; Đắc Nông 71,04%; Nghệ An 69,99%....

Gia tăng chi phí KCB BHYT bình quân/1 lượt KCB tăng cao so với cùng kỳ năm 2018 như Vĩnh Long tăng 25,26%; Thừa Thiên Huế tăng 12,09%; Lai Châu tăng 10,5%… trong khi toàn quốc tăng 2,01%.

Tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú cũng tăng cao hơn so với cùng kỳ năm 2018: Phú Yên tăng 13,66%; Thái Nguyên tăng 12,67%; Vĩnh Long tăng 12,59%; Bạc Liêu tăng 11,71%; Sơn La tăng 11,25%... (toàn quốc giảm 0,87%).

Đặc biệt, tại một số tỉnh phía Bắc trong 7 tháng đầu năm 2019 có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú rất cao như: Phú Thọ 17,7%, Sơn La 17,61%; Vĩnh Phúc 15,95%...

Cũng theo BHXH Việt Nam, việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở KCB không đúng quy định.

Tách đợt KCB hàng tháng từ 30 ngày thành 3-4 đợt (chỉ cấp thuốc từ 7-10 ngày/1 đợt); người bệnh phải quản lý từ 2 bệnh mạn tính trở lên tại cơ sở KCB nhưng phải đi khám nhiều lần các ngày khác nhau tại các chuyên khoa khác nhau để được cấp thuốc cho từng bệnh gây phiền hà cho người bệnh và gây gia tăng chi phí KCB BHYT không cần thiết.

Đáng lưu ý, có cơ sở KCB lập hồ sơ khống để thanh toán chi phí KCB với cơ quan BHXH như Bệnh viện ACA - tỉnh Thanh Hóa, Bệnh viện YHCT và Bệnh viện PHCN - tỉnh Sơn La, Bệnh viện Tâm Trí - TP Hồ Chí Minh…

Thậm chí, có cơ sở KCB BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến KCB BHYT để thu gom người bệnh đến KCB dưới danh nghĩa KCB từ thiện, KCB nhân đạo (Bắc Giang, Thanh Hóa, Gia Lai, Đắc Lắc, TP Hồ Chí Minh…).

Trong khi đó, đấu thầu, mua sắm, sử dụng một số thuốc cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật (TCKT), cùng đường dùng, có giá cao khi quy đổi về cùng hàm lượng như: Ceftiaxon 2g, Simvastatin 40mg, Amoxicilin 875mg, Cefotaxim 500mg, Cefoxitin 2g, Piperacilin+Tazobactam 2g+250mg, Piracetam 5g/20ml.. hoặc mua sắm, lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao so với giá bình quân của các tỉnh lân cận dẫn đến sự gia tăng chi phí KCB BHYT bất hợp lý.

“Đây chính là một trong những nguyên nhân gây vượt nguồn dự toán của Chính phủ giao như TP Hồ Chí Minh, Vĩnh Phúc, Hải Phòng, Bắc Giang, Hưng Yên, Lai Châu, Nghệ An, Thanh Hóa...”, BHXH Việt Nam thông tin.

Lãm rõ nguyên nhân gia tăng chi phí bất thường

Để đảm bảo việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định, đảm bảo sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh, đảm bảo thực hiện dự toán được Thủ tướng giao, BHXH Việt Nam cho hay, đã yêu cầu BHXH các  tỉnh, TP phân tích đánh giá để xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường, tổ chức làm việc với các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh về chỉ tiêu hợp lý, đồng thời theo dõi, giám sát đảm bảo chuyển biến thực chất của cơ sở KCB.

Định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất (khi có diễn biến bất thường), BHXH các tỉnh, TP phải có văn bản báo cáo và xin ý kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng nguồn dự toán Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP.

Tăng cường công tác giám định BHYT, thực hiện giám định theo đúng quy trình giám định BHYT; bố trí, sắp xếp cán bộ giám định để tập trung giám định dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; phân tích, đánh giá, phát hiện các sai sót, các chi phí KCB BHYT bất thường cần lưu ý tại tất cả cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh trước khi tổ chức giám định tập trung tại cơ sở KCB.

Cùng với đó, tăng cường công tác giám định theo chuyên đề đã được cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để từ chối thanh toán các trường hợp đề nghị không đúng quy định: dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt, DVKT thực hiện không đúng quy trình kỹ thuật, tách DVKT để thanh toán, chênh lệch giá thuốc, VTYT so với giá trúng thầu trung bình đã được BHXH Việt Nam đăng tải ...

Đối với các trường hợp tách đợt KCB hàng tháng đối với các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày như tiểu đường, tăng huyết áp… theo yêu cầu của BHXH Việt Nam thì BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB thực hiện việc khám bệnh, kê đơn thuốc tối đa 30 ngày/1 đợt theo đúng quy định tại Điều 4 Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế, tạo thuận lợi cho người bệnh không phải đi KCB nhiều lần. Đồng thời, thực hiện việc ghép hồ sơ thanh toán hàng tháng.

Đối với các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý.

Tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng, nếu thấy nghi ngờ thì tổ chức giám định tại nơi cư trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh, từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các DVKT người bệnh không được thụ hưởng.

Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, đề nghị chuyển cơ quan cảnh sát điều tra theo đúng quy chế phối hợp đã được ký kết giữa Tổng cục Cảnh sát và BHXH Việt Nam; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT khi người thực hiện KCB không có tên trong danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở đó được đăng tải trên trang thông tin điện tử của Sở Y tế (hoặc cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế)…

Trần Kiên