Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Ảnh: TK

Quỹ BHYT không cắt giảm quyền lợi của người tham gia, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị. Tuy nhiên, không thể chấp nhận những chi phí như chỉ định điều trị nội trú để tăng tiền ngày giường, chỉ định cận lâm sàng không cần thiết, sử dụng biệt dược gốc đắt tiền lan tràn, không hợp lý cả với mức độ bệnh và phạm vi hoạt động của cơ sở y tế làm tăng chi trong khi nguồn quỹ có hạn…

Từ chối thanh toán 89,9 tỷ đồng

Theo ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, qua giám định tự động, trong 7 tháng, hệ thống đã từ chối thanh toán chi phí của hơn 15 triệu hồ sơ (chiếm 17,3% hồ sơ đề nghị); BHXH các tỉnh/TP cũng đã thực hiện giám định chủ động 7,6 triệu hồ sơ (chiếm 8,39% hồ sơ đề nghị), từ chối 89,9 tỷ đồng của 470.685 hồ sơ.

Trong 7 tháng đầu năm, có 15 tỉnh tăng trên 20% số lượt khám chữa bệnh (KCB) như: Bình Phước 39,9%, Khánh Hòa 34,2%, Hậu Giang 33%; 31 tỉnh gia tăng chi phí KCB trên 40% so với cùng kỳ 2016, một số tỉnh gia tăng trên 70% như: Kon Tum, Lạng Sơn, Khánh Hòa. Có 1.580 bệnh nhân KCB bình quân từ 8 lần/tháng; 732 bệnh nhân KCB tại nhiều cơ sở y tế, từ 3 cơ sở y tế. Cá biệt, tại Bạc Liêu tần suất KCB trong 7 tháng vừa qua đạt 2,06 lần/thẻ, cao nhất toàn quốc, tại Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ, trong khi tỉ lệ chung toàn quốc chỉ  1,14 lần/thẻ.

Tại Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng, ngày điều trị nội trú bình quân cao hơn mức bình quân của các bệnh viện chuyên khoa đối với trường hợp sau sinh thường 5,9 ngày, trong khi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 3,4 ngày, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2,2 ngày (tỉ lệ chung các bệnh viện phụ sản toàn quốc 3,7 ngày).

Ông Trung dẫn ra một số trường hợp điển hình: Bệnh nhân Tiền Văn B (mã thẻ BT2950100800533) KCB 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm với số tiền thanh toán là hơn 30,3 triệu đồng; đặc biệt, trong 12 lần KCB, bệnh nhân được cấp trùng thuốc Methyl prednisolone, thuốc Omeprazol… Bệnh nhân Đoàn Công T (mã thẻ GD4750103400040) KCB 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền gần 79,7 triệu đồng; trong đó có 9 ngày KCB có chi phí tại 2 cơ sở khác nhau; nhiều lần khám cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao, như: Nexium Mups, NovoMix, Crestor.

Ông Trung cũng cho biết, tính đến hết tháng 7, toàn quốc có 12.308 cơ sở KCB BHYT liên thông dữ liệu lên hệ thống thông tin giám định BHYT (tỷ lệ bình quân đạt 98,8%), đã có 91,16 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 46.686 tỷ đồng. Cũng trong 7 tháng, đã chi trả cho 803.742 lượt KCB với chi phí 1.503 tỷ đồng chi trả cho đối tượng học sinh, sinh viên trên toàn quốc.

Cần cả hệ thống chính trị vào cuộc để quản lý quỹ BHYT

Ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, trong 6 tháng đầu năm, chi KCB là 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% quỹ được sử dụng trong năm 2017, vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam.

Theo ông Phúc, tốc độ gia tăng chi phí 6 tháng đầu năm 2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016. Nhiều địa phương đã sử dụng hết 70%, thậm chí 90% quỹ KCB BHYT cả năm của tỉnh như Quảng Nam, Quảng Trị. Nếu tiếp tục lạm chi, dự kiến mỗi năm quỹ BHYT phải bù 10.000 tỷ đồng cho chi KCB BHYT và đến năm 2020 sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng để cân đối quỹ.

Còn nếu các điều chỉnh chính sách theo hướng đang được xây dựng (sửa đổi Nghị định 105, mở rộng danh mục thuốc, chi trả ARV, thuốc lao, điều chỉnh giá dịch vụ y tế có kết cấu công nghệ thông tin và khấu hao trang thiết bị, tài sản cố định…), chi phí sẽ còn tăng cao hơn nhiều lần, dự kiến đến 2020 sẽ thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng.

Đề cập đến thực trạng lạm dụng quỹ BHYT ngày càng tinh vi và trầm trọng, ông  Phúc cũng chỉ rõ: Theo nguyên tắc, cơ sở KCB sử dụng vượt trần quỹ KCB BHYT được giao sẽ phải giải trình về lý do tăng hợp lý để cơ quan BHXH xem xét, làm căn cứ thanh toán. Tuy nhiên, trong năm 2016, khi quỹ BHYT bội chi khoảng 7.590 tỷ đồng, có nhiều đơn vị có mức chi tăng đột biến đã không giải trình được phần chi này. Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam vừa qua phát hiện một số bệnh viện như Bệnh viện Phục hồi chức năng, y học cổ truyền tại Nghệ An chỉ định 100% bệnh nhân đến khám bệnh vào điều trị nội trú…

Ông Phạm Lương Sơn kết luận, theo Luật BHYT, trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ thuộc về cơ quan BHXH, mà còn là trách nhiệm của cả hệ thống chính trị như các bộ, ngành, chính quyền địa phương và cả cơ sở KCB. Vì vậy, cần cả hệ thống chính trị vào cuộc để tăng cường quản lý, sử dụng quỹ BHYT nhằm ổn định chính sách an sinh xã hội của Việt Nam.

Trần Kiên