Từ 1/7 , nhiều quy định mới về BHYT chính thức có hiệu lực. Ảnh minh họa: Thanh Lương

Cụ thể, tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản là các cơ sở trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến Trung ương, người bệnh tiếp tục được hưởng 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT.

Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, trước ngày 1/7/2026 người bệnh không được thanh toán, nhưng từ ngày 1/7/2026 sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng.

Quy định tương tự cũng được áp dụng đối với các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt từ 50 điểm đến dưới 70 điểm (trừ các cơ sở trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến huyện).

Theo đó, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc Phụ lục II và được thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại.

Tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu là các cơ sở trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, người bệnh tiếp tục được hưởng 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT.

Đồng thời, từ ngày 1/7/2026, quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, thay vì không được thanh toán như trước đây.

Theo BHXH Việt Nam, đây là một trong những điểm mới đáng chú ý của chính sách BHYT khi mở rộng mức hưởng đối với người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh ngoại trú trong một số trường hợp.

Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, quỹ BHYT thanh tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của đối tượng khi khám tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.

Theo bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), khi khám chữa bệnh trái tuyến, người bệnh được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT. Riêng trường hợp chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng theo quy định.

Theo ví dụ được Bộ Y tế đưa ra, trường hợp bệnh nhân có mức hưởng BHYT là 100%, đi khám trái tuyến với tổng chi phí khám chữa bệnh 1 triệu đồng tại bệnh viện tỉnh được xếp cấp cơ bản, quỹ BHYT sẽ thanh toán 1.000.000 đồng x 100% x 50% = 500.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 500.000 đồng còn lại.

Đối với bệnh nhân có mức hưởng BHYT là 80%, cũng khám trái tuyến với tổng chi phí 1 triệu đồng tại bệnh viện tỉnh được xếp cấp cơ bản, quỹ BHYT thanh toán 1.000.000 đồng x 80% x 50% = 400.000 đồng; người bệnh tự chi trả 600.000 đồng.

Bên cạnh việc mở rộng mức hưởng đối với khám chữa bệnh ngoại trú, nhiều quyền lợi BHYT khác cũng được điều chỉnh theo mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng.

Theo đó, người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi mức chi phí của một lần đi khám chữa bệnh BHYT thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng.

Theo bà Trần Thị Trang, khi khám chữa bệnh trái tuyến, người bệnh được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT. Riêng trường hợp chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng theo quy định.

Người tham gia BHYT có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm của những lần đi khám chữa bệnh đúng quy định lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15.180.000 đồng, được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Ngoài ra, trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật thì quỹ BHYT thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113.850.000 đồng.

Các quy định mới về chính sách BHYT có hiệu lực từ ngày 1/7/2026 theo Luật BHYT, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ. Các điều chỉnh tập trung mở rộng quyền lợi người tham gia BHYT, đồng thời cập nhật mức hưởng và mức thanh toán theo mức lương cơ sở mới.