Quỹ BHYT bị trục lợi bằng nhiều hình thức, muôn hình vạn trạng - Ảnh minh họa

Trục lợi BHYT, tiềm ẩn nguy cơ âm quỹ

Chia sẻ về giám định BHYT, ông Dương Tuấn Đức nhấn mạnh, hoạt động này góp phần thực hiện tốt mục tiêu bảo đảm nguồn kinh phí KCB BHYT; đồng thời giúp người có thẻ BHYT thụ hưởng các quyền lợi chính đáng...

Đáng chú ý, thông qua áp dụng hệ thống giám định BHYT liên thông, những năm gần đây, cơ quan BHXH đã phát hiện kịp thời nhiều khoản chi không đúng quy định, thu về hơn 10.000 tỷ đồng.

Tuy nhiên, theo ông Dương Tuấn Đức, số tiền hơn 10.000 tỷ đồng thu về chưa phải là tất cả nguồn chi chưa đúng hoặc đang bị lãng phí. Từ thực tế giám định, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phát hiện muôn hình vạn trạng “chiêu thức” mà các cá nhân, cơ sở sử dụng để lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ.

Hiện vẫn có một số bệnh nhân BHYT liên tục đi KCB BHYT tại những cơ sở y tế khác nhau. Mỗi lần đi khám, cùng một bệnh nhân, các cơ sở y tế lại kết luận họ mắc các bệnh khác nhau, kê các loại thuốc trong danh mục BHYT khác nhau.

Có những loại thuốc bệnh nhân được kê có tác dụng ngược nhau, nếu sử dụng, sức khỏe của họ sẽ bị ảnh hưởng tiêu cực.

“Theo dõi thông tin một bệnh nhân trên hệ thống giám định trong khoảng thời gian từ ngày 5/9/2022 đến ngày 4/8/2023, chúng tôi phát hiện, trong 11 tháng, bệnh nhân này đi KCB 249 lần tại 8 cơ sở y tế, được chẩn đoán mắc 70 loại bệnh. Số tiền chi BHYT là hơn 40 triệu, không quá cao, nhưng lượng thuốc mà bệnh nhân nhận về khoảng 11.000 viên.

Tính trung bình, mỗi ngày bệnh nhân sử dụng hàng trăm viên thuốc, còn thực tế họ có uống thuốc hay không, hay sử dụng vào mục đích khác, chỉ bản thân họ mới có câu trả lời”, ông Đức thông tin.

Căn cứ vào kết quả giám định, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến còn phát hiện có những trường hợp sinh đẻ, mà khoảng cách giữa những lần sinh chỉ cách nhau 5 tháng (trong khi thời gian mang thai là hơn 9 tháng), thậm chí có trường hợp sinh đẻ sau khi đã cắt toàn bộ tử cung. Lại có trường hợp bệnh nhân BHYT cắt toàn bộ cùng một bộ phận trong cơ thể tới lần thứ 2.

Câu chuyện dở khóc dở cười khác là bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT của người đã chết… đi KCB.

Với cơ sở KCB, qua công tác giám định, ngành BHXH phát hiện có những cơ sở thành lập thêm các phòng, khoa; kê thêm số giường bệnh gấp 2-3 lần số giường được phê duyệt cốt yếu để có thể tiếp nhận điều trị nội trú cho nhiều bệnh nhân BHYT.…

Cán bộ BHXH Việt Nam tăng cường giám định điện tử và giám định chủ động để ngăn ngừa các hành vi trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT

“Có những bệnh nhân chỉ viêm mũi, viêm xoang, đau lưng… cũng được đưa vào điều trị nội trú. Điều này lý giải vì sao, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tăng, chi phí giường bệnh tăng, tổng chi phí KCB BHYT tăng hằng năm, còn nguồn thu không tăng, tiềm ẩn nguy cơ âm quỹ”, ông Đức lưu ý.

Thu dung người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh để trục lợi

BHXH Việt Nam cho biết, thời gian qua có tình trạng bệnh viện tổ chức các đoàn khám bệnh nhân đạo tại các thôn, xã trên địa bàn tỉnh hoặc ở tỉnh khác, sau đó tổ chức xe đưa đón miễn phí người có thẻ BHYT đến điều trị tại bệnh viện, miễn phí tiền ăn trong thời gian điều trị tại bệnh viện.

Hoặc có bệnh viện cử người về các huyện vùng sâu, vùng xa phát tờ rơi quảng cáo, phối hợp với các tổ chức đoàn thể ở địa phương để tổ chức xe đưa đón miễn phí người có thẻ BHYT đến KCB tại bệnh viện.

Có bệnh viện trả công cho các tổ chức, đoàn thể, cá nhân giới thiệu người có thẻ BHYT đến KCB hoặc phối hợp với chủ xe ô tô để về các địa phương khác thu dung người có thẻ BHYT đến KCB…

Tình trạng nêu trên đã được BHXH Việt Nam báo cáo và xin ý kiến Bộ Y tế, sau đó Bộ Y tế đã có công văn gửi BHXH Việt Nam về việc thu dung người có thẻ BHYT đến KCB tại một số cơ sở KCB, trong đó nêu rõ: Việc cơ sở KCB lợi dụng ý nghĩa của các hoạt động nhân đạo, chuyển giao kỹ thuật, từ đó có các biểu hiện tăng cường thu dung người có thẻ BHYT đến KCB để trục lợi quỹ BHYT là không đúng với tinh thần và ý nghĩa của các hoạt động nêu trên.

Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam khi phát hiện vấn đề, có căn cứ về chi hoa hồng cho người giới thiệu khám chữa bệnh BHYT hoặc các hoạt động để trục lợi Quỹ BHYT báo cáo ngay với cơ quan có thẩm quyền để xử lý theo quy định của pháp luật.

Ông Dương Tuấn Đức cho biết thêm, từ năm 2018 - 2022, BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng. Đây là một con số lớn nhưng chỉ là một phần trong số tiền đang bị thất thoát, lãng phí về Quỹ BHYT.

Để nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường thanh tra, kiểm tra, xử lý nghiêm các hành vi gian lận, trục lợi. Cùng đó, ngành sẽ ứng dụng hiệu quả khoa học kỹ thuật (bệnh án điện tử, PACS, AI); thực hiện hiệu quả quy trình giám định BHYT kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động; khai thác công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi KCB.

Để ngăn chặn, phòng ngừa hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ, ông Đức kiến nghị các bên tiếp tục nghiên cứu sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT.

"Gói” quyền lợi về BHYT cần được tính toán kỹ lưỡng giữa mức chi phí và tính hiệu quả. Cơ chế chi trả chi phí BHYT nên theo hiệu suất đầu ra, có kiểm soát “mềm” như khoán tổng ngân sách kết hợp với thanh toán theo nhóm chẩn đoán, định suất; kiểm soát chuyển tuyến, thông tuyến.

Việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT cũng cần được triển khai hiệu quả hơn thông qua việc định giá dịch vụ kỹ thuật đúng, đủ; xây dựng định mức chi khám, chữa bệnh BHYT bắt buộc phải tuân thủ. Chế tài xử lý hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ cần tăng sức răn đe.