Ảnh minh họa: Nguồn Internet

Sau 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT, chính sách BHYT đã đạt được nhiều thành công, nhất là về tỷ lệ bao phủ... Tuy nhiên, quá trình thực hiện luật này cũng cho thấy một số bất cập do nội tại các quy định và những yếu tố mới phát sinh chưa có đầy đủ cơ sở pháp lý để giải quyết.

Tiệm cận BHYT toàn dân

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, việc triển khai chính sách BHYT từ năm 2015 đến nay đã đạt được những thành tựu lớn, đặc biệt là về phát triển đối tượng và mở rộng cũng như đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.

Trước hết là số người tham gia BHYT tăng trưởng ấn tượng qua các năm. Trong khoảng thời gian từ năm 2015-2017 mỗi năm tăng 6-7%; giai đoạn 2018-2020 duy trì mức tăng trên dưới 3% mỗi năm.

Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 (Nghị quyết số 68) của Quốc hội nêu rõ mục tiêu: “Bảo đảm đến năm 2020 đạt ít nhất 80% dân số tham gia BHYT”. Trên thực tế, chỉ tiêu này đã được hoàn thành từ năm 2016, trước 4 năm so với quy định.

Về góc độ bao phủ quyền lợi, theo thống kê của BHXH Việt Nam, trong vài năm trở lại đây, mỗi năm quỹ BHYT đã chi trả hơn 100.000 tỷ đồng cho khoảng từ 160 - 185 triệu lượt người đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) theo chế độ BHYT.

Chỉ tính trong 10 năm - kể từ khi có Luật BHYT, số thu và chi KCB BHYT đều tăng khoảng 8 lần; sau 5 năm thực hiện Luật BHYT sửa đổi, số chi KCB tăng gấp 2 lần...

Đánh giá về mức quyền lợi hưởng của người tham gia BHYT, báo cáo của Bộ Y tế cũng chỉ rõ: Phạm vi dịch vụ được hưởng và mức hưởng của bệnh nhân BHYT đều có sự gia tăng đáng kể; Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh thường xuyên (tên loại, hạng bệnh viện được sử dụng, tỷ lệ chi trả) để phù hợp với nhu cầu KCB, sự phát triển khoa học kỹ thuật và hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Hoạt động mua sắm thuốc, vật tư y tế được thực hiện theo quy định về đấu thầu.

Một số nhóm đối tượng không phải áp dụng cùng chi trả chi phí; mức hưởng BHYT khi KCB trái tuyến cũng được điều chỉnh tăng lên trong Luật BHYT 2014.

Trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra

Tuy nhiên, đánh giá hạn chế, bất cập của thực hiện chính sách BHYT hiện nay, theo Vụ BHYT (Bộ Y tế) một số quy định trong Luật BHYT hiện chưa giải quyết được hết các vấn đề phát sinh trong thực tiễn.

Cụ thể, quy định về đối tượng tham gia BHYT chưa bao phủ hết các nhóm đối tượng. Riêng với nhóm hộ gia đình, mức giảm đóng trực tiếp cho các thành viên hộ gia đình cùng tham gia BHYT là chưa hợp lý. Quy định chưa đủ chặt chẽ cũng khiến nhiều trường hợp các thành viên hộ gia đình chỉ tham gia khi có nhu cầu khám chữa bệnh (KCB).

Ngoài ra, các hành vi lạm dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra; cơ chế "thông tuyến" cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ bất lợi về sử dụng hợp lý, hiệu quả quỹ BHYT, quá tải bệnh viện, hoạt động của y tế cơ sở, lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế. Việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật còn chưa phù hợp…

Với góc độ cơ quan thực hiện chính sách, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho rằng, ở “đầu vào”, thực tế cho thấy nghịch lý là càng phát triển nhiều đối tượng tham gia lại càng bội chi; xu hướng “lựa chọn ngược” (chỉ tham gia BHYT khi có nhu cầu KCB) mà không phải nhằm mục đích chia sẻ cộng đồng vẫn tồn tại ở nhóm tham gia theo hộ gia đình, và không đảm bảo khả năng/mục tiêu hỗ trợ chéo khi nhiều người có thu nhập cao không tham gia.

Trong khi đó, ở “đầu ra” của chính sách cũng cho thấy nhiều trường hợp chưa đảm bảo công bằng về quyền lợi (đóng ít - hưởng nhiều và ngược lại); Quyền lợi người tham gia BHYT chưa được đảm bảo. Chi từ tiền túi người dân vẫn cao. Giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH còn những vướng mắc chưa giải quyết được. Trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả chưa đến từ hai phía.

Dự thảo sửa đổi Luật BHYT dự kiến sẽ đưa ra nhiều quy định mới để đảm bảo cân đối quỹ BHYT cũng như quyền lợi của bệnh nhân. Ảnh minh họa

Theo ông Phúc, một trong những nguyên nhân của thực trạng này là hiện nay nhóm có mức đóng thấp chiếm số đông. Chúng ta cũng thiếu chế tài xử phạt mặc dù quy định tham gia BHYT là bắt buộc. Sự phù hợp giữa mức đóng với gói quyền lợi BHYT chưa được đánh giá đầy đủ. Ngoài ra, còn nhiều tồn tại khác như các cơ sở y tế chưa liên thông kết quả xét nghiệm; vướng mắc trong quản lý hành nghề KCB; thiếu công cụ giám định, thước đo chuẩn...

Phân tích thêm một trong những nguy cơ mất cân đối thu - chi trong thực hiện chính sách BHYT, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam - Phạm Lương Sơn cũng chỉ ra rằng: năm 2020 là năm đầu tiên trong 5 năm qua (kể từ 2016), quỹ BHYT có kết dư.

Tuy nhiên, theo đánh giá của Uỷ ban Xã hội của Quốc hội, quỹ BHYT vẫn chưa đảm bảo bền vững; mức đóng BHYT của nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng BHYT thấp (bằng 4,5% mức lương cơ sở) trong khi đó, nhóm này chiếm 58% tổng số đối tượng tham gia BHYT và mức quyền lợi BHYT cao hơn nhóm đối tượng khác và phạm vi quyền lợi ngày càng được mở rộng.

Mở rộng quyền lợi, nâng cao hiệu quả giám sát

Theo Tiến sĩ Nguyễn Văn Tiên, chuyên gia Tổ biên tập dự thảo Luật BHYT sửa đổi của Bộ Y tế, dự thảo sửa đổi Luật BHYT dự kiến sẽ đưa ra nhiều quy định mới để đảm bảo cân đối quỹ BHYT cũng như quyền lợi của bệnh nhân.

Thêm một điểm mới đáng chú ý là quy định tổ chức BHYT được quyền kiểm tra các cơ sở KCB BHYT về việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, nhằm tránh tình trạng bớt xén quyền lợi của người có thẻ BHYT cũng như các cơ sở KCB khuyến khích bệnh nhân sử dụng và tự chi trả các thuốc, dịch vụ y tế khác dù các dịch vụ này đã được quỹ BHYT chi trả.

Về chống lạm dụng quỹ BHYT, dự kiến có nhiều biện pháp phù hợp cho các đối tượng khác nhau. Với người có thẻ BHYT, việc hiện đại hóa công nghệ thông tin giúp các cơ sở KCB BHYT biết được lịch sử KCB của người có thẻ, do đó sẽ hạn chế tình trạng lạm dụng số đối tượng; tạm dừng ký hợp đồng KCB đối với các cơ sở KCB BHYT bị phát hiện sai phạm mang tính hệ thống trong sử dụng quỹ BHYT...

Theo khẳng định của Bộ Y tế, việc sửa đổi Luật BHYT lần này sẽ hướng tới mục tiêu thể chế hóa đầy đủ, kịp thời chủ trương, đường lối của Đảng về BHYT, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội và xu thế phát triển.

Dự kiến, dự thảo Luật này sẽ có những cách tiếp cận mới, như: Hạn chế sự “bao cấp”, sử dụng các công cụ đánh giá công nghệ y tế để đảm bảo chi phí hiệu quả, tăng trách nhiệm của người dân trong việc tham gia BHYT cũng như cùng kiểm soát chi phí KCB; phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; nâng cao hiệu quả quản lý, điều hành và quản lý sử dụng quỹ BHYT; đảm bảo công bằng, thuận lợi cho việc cung ứng, sử dụng dịch vụ y tế, nâng cao hiệu quả của hoạt động y tế cơ sở...