BV Thái Thượng Hoàng (Nghệ An) bị tạm dừng hợp đồng KCB BHYT vì đã thực hiện xuất toán trên 9 tỉ đồng do lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật về răng hàm mặt (nguồn - internet)

Có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tạm dừng là cần thiết

Năm 2016, cơ quan BHXH đã tạm dừng hợp đồng (từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2017) KCB BHYT với Cơ sở 2 - Bệnh viện Quân Y 110, Bắc Giang do có tình trạng thu gom và chuyển người bệnh về Bệnh viện Quân Y 110 - Cơ sở 1 tại tỉnh Bắc Ninh không đúng quy định. 

Với cơ sở KCB tư nhân, cũng trong năm 2016, cơ quan BHXH tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với 4 cơ sở KCB tư nhân (Bệnh viện Mắt Bình Tâm, Bệnh viện Mắt Bắc Trung Nam, Bệnh viện Tâm An, Phòng khám Đa khoa 123) tại Thanh Hóa vì có dấu hiệu thu gom người có thẻ BHYT đến KCB và trục lợi quỹ BHYT. Thời gian tạm dừng khoảng 10 ngày, sau đó mới tiếp tục thực hiện hợp đồng.

Còn từ đầu năm 2017 đến nay, cơ quan BHXH cũng tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với một số cơ sở KCB tư nhân do phát hiện các hành vi lạm dụng quỹ BHYT. Đơn cử, Bệnh viện Thái Thượng Hoàng - Nghệ An (đã thực hiện xuất toán trên 9 tỷ đồng do lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật về răng hàm mặt); Bệnh viện Mắt Việt Nhật – Hà Nội (từ chối thanh toán 184 ca phẫu thuật Phaco do đã được tổ chức từ thiện tài trợ nhưng vẫn thống kê đề nghị cơ quan BHXH thanh toán số tiền là hơn 663 triệu đồng).

Hay Phòng khám đa khoa Tâm Đức - Bình Phước có nhiều sai phạm như chưa đủ điều kiện về nhân lực để được cấp Giấy phép hoạt động là Phòng khám đa khoa; chưa đủ chuyên khoa là cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu; Bác sĩ đăng ký hành nghề KCB về Y học cổ truyền là “ngoài giờ hành chính, ngày ra trực, thứ 7, chủ nhật” nhưng ký toàn bộ hồ sơ KCB đối với người bệnh đến KCB về Y học cổ truyền trong giờ hành chính do các Bác sĩ chưa có chứng chỉ hành nghề KCB tại đó chỉ định và thực hiện; mua thuốc của Nhà thuốc tư nhân không có chức năng bán buôn là không đúng quy định… BHXH đã tạm dựng hợp đồng KCB BHYT.

BHXH Việt Nam cho rằng, việc tạm dừng với một số cơ sở KCB có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT như nêu trên là hết sức cần thiết và đúng quy định, không phải thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC là thông báo trước 3 tháng để không phát sinh thêm những chi phí sai quy định đang gia tăng hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB. 

Không phân biệt cơ sở KCB Nhà nước hay tư nhân

“Khi thông báo tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB, cơ quan BHXH đều có thông báo, giải thích, hướng dẫn người có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở KCB khác trên địa bàn, không ảnh hưởng đến quyền lợi KCB BHYT”, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam nói.

Cũng theo ông Thảo, trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, cơ quan BHXH luôn phối hợp, hợp tác công bằng với các cơ sở KCB BHYT, không có chỉ đạo nào phân biệt cơ sở KCB của Nhà nước hay của tư nhân. 

Thực tế trong những năm qua đã chứng minh số cơ sở KCB tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT ngày một tăng lên: Năm 2015 là 365 cơ sở, năm 2016 là 418 cơ sở, quý I/2017 là 444 cơ sở. Chỉ có một số cơ sở KCB tư nhân tạm dừng hợp đồng một thời gian để hoàn thiện hồ sơ pháp lý, chấn chỉnh những sai phạm…nếu khắc phục được thì ký lại hợp đồng KCB BHYT. 

Quan điểm của ngành BHXH là nhiều cơ sở KCB tham gia KCB BHYT sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT đi KCB và chất lượng KCB BHYT được nâng cao. 

Trung Kiên