Theo BHXH Việt Nam, thời gian qua, nhiều cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đã có những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp các dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ y tế vượt quá khả năng cho phép về nhân lực, không đúng quy định của Bộ Y tế.

Việc chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật rộng rãi, không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh gây lãng phí nguồn quỹ BHYT. Thậm chí có tình trạng, tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ kỹ thuật để thanh toán, cố tình áp sai giá một số dịch vụ kỹ thuật; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi, không khám sàng lọc ở ngoại trú…

“Như Bệnh viện Đa khoa TP Hà Tĩnh tách dịch vụ kỹ thuật siêu âm tuyến giáp thành siêu âm hạch cổ + siêu âm phần mềm vùng cổ. Hay một số khoa, phòng của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An như Khoa Sơ sinh, Khoa Hô hấp… còn sử dụng dấu khắc tên các xét nghiệm để đóng dấu chỉ định vào hồ sơ bệnh án gần như đối với tất cả các trường hợp”, Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc dẫn chứng.

Đáng chú ý, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT của một số cơ sở KCB ngày càng tinh vi, khó phát hiện. Trong khi công tác kiểm tra, BHXH các địa phương mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính, mà chưa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị. Chính điều này, dẫn tới tình trạng gia tăng chi phí khi thực hiện giá dịch vụ y tế mới, và là nguyên nhân gây bội chi quỹ BHYT tại các tỉnh, TP.

Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh nêu rõ, nếu tình trạng bội chi xuất phát từ nhu cầu thực tế về KCB của người dân tăng thì cơ quan BHXH chắc chắn sẽ không hạn chế quyền lợi KCB BHYT chính đáng của người dân. Tuy nhiên, nếu tình trạng này xuất phát từ nguyên nhân lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT cả từ phía cơ sở y tế và người sử dụng thẻ BHYT thì BHXH các địa phương cần phải tăng cường hơn nữa vai trò giám sát, thanh tra, kiểm tra.

“Chúng ta thực hiện việc kiểm soát chi phí KCB BHYT không phải là hạn chế việc cung cấp các dịch vụ y tế, mà thực tế là chúng ta đang kiên quyết nói không, và từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý, có biểu hiện của việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, ảnh hưởng tới quỹ KCB của người tham gia BHYT”, bà Minh nhấn mạnh.

Theo đó, BHXH các địa phương phải làm tốt công tác báo cáo tình hình tổ chức thực hiện chính sách BHYT, quản lý sử dụng quỹ BHYT với lãnh đạo, chính quyền địa phương; đảm bảo có được sự vào cuộc của các cấp, các ngành tại địa phương để triển khai hiệu quả chính sách BHYT trên địa bàn nói chung và đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT được đến đúng với đối tượng cần thụ hưởng, tránh tổn hao quỹ BHYT vì những hành vi trục lợi, lạm dụng không đáng có.

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu, BHXH các địa phương cần lưu ý trong việc xây dựng kế hoạch tham gia công tác đấu thầu thuốc; chú trọng kiểm soát giá vật tư y tế; đặc biệt cần phải tập trung xử lý triệt để những tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT khi có cảnh báo từ Hệ thống Thông tin giám định BHYT…

Tính đến tháng 8, Hệ thống Thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận trên 111,5 triệu dữ liệu điện tử hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT; trên 12.000 cơ sở KCB đã gửi dữ liệu lên Hệ thống; tỷ lệ liên thông các quý đạt trên 96%… Hệ thống đã tự động từ chối thanh toán toàn bộ hoặc một phần đối với trên 6,94 triệu loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế đề nghị thanh toán có giá cao hơn phê duyệt, hoặc đã tính trong giá dịch vụ, áp sai giá dịch vụ, thanh toán sai tỷ lệ, mức hưởng với tổng số tiền trên 647 tỷ đồng…

Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc và phía Nam cũng chủ động khai thác dữ liệu từ Hệ thống, phân tích, phát hiện, đồng thời thông báo cho BHXH các địa phương kiểm tra, giám định các cơ sở KCB gia tăng tần suất khám, gia tăng chi bất thường, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc không hợp lý; tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đi KCB, kéo dài điều trị…Theo đó, trong 6 tháng đầu năm đã đề nghị BHXH các địa phương giám định, thu hồi 126 tỷ đồng thanh toán sai quy định.

Thu Nam