Công tác giám định BHYT nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi KCB. Nguồn ảnh: Internet

“Giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH nhằm quản lý Quỹ BHYT hiệu quả, bền vững; đồng thời, bảo đảm công bằng cho người dân trong tiếp cận và được cung cấp dịch vụ y tế chất lượng, tương xứng với “độ mở” ngày càng lớn của chính sách BHYT”, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nhấn mạnh.

Hoàn thành khối lượng công việc “khổng lồ”

Ngành BHXH đang có bộ dữ liệu “khổng lồ” về số người tham gia BHYT (trên 84,7 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 89,3% dân số) và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm. Những con số này vẫn đang tiếp tục gia tăng mạnh để đạt mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân. 

Tất nhiên, đi cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT ngày càng được mở rộng thì công tác giám định BHYT cũng sẽ càng nhiều khó khăn, phức tạp. 

Để tháo gỡ áp lực này, một trong những giải pháp mà ngành BHXH thực hiện là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định chi phí KCB BHYT.

Những năm qua, BHXH Việt Nam không ngừng “nâng cấp” Hệ thống thông tin giám định BHYT; phối hợp với ngành Y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại hơn 12 ngàn cơ sở y tế, đồng bộ dữ liệu lên Hệ thống và triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên các cơ sở y tế nhằm nâng cao hiệu quả công tác này…

Đến nay, hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam ngày càng hoàn thiện, hiện đại, phục vụ tốt nhu cầu quản lý, KCB của người dân và cơ sở y tế. 

Năm 2018, hệ thống thông tin giám định BHYT của cơ quan này đã tiếp nhận và giám định 176,5 triệu hồ sơ với 98.116 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc đạt 95,12%; đã kết nối với 12.132 cơ sở KCB BHYT. Trong 5 tháng đầu năm 2019, hệ thống đã tiếp nhận và giám định 72,2 triệu hồ sơ điện tử với 40.438 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT.

BHXH Việt Nam khái quát, nhiệm vụ Quốc hội giao tại Nghị quyết số 68/2013/QH13 cho ngành là “trước năm 2018 hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT” đã hoàn thành.

BHXH Việt Nam luôn đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong lĩnh vực BHYT và đã mang lại nhiều kết quả tốt. Nguồn ảnh: BHXH Việt Nam

Không ngừng đổi mới làm hài lòng người tham gia BHYT 

Với nguồn dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT, từ tháng 4/2019, BHXH Việt Nam đã triển khai “Hệ thống tương tác đa phương tiện giữa người dân và doanh nghiệp với cơ quan BHXH” qua các dịch vụ: Tin nhắn thông báo số tiền được cơ quan BHXH chi trả đối với người có thẻ BHYT khi đi KCB BHYT; Tin nhắn thông báo cho người tham gia BHYT hộ gia đình trước khi thẻ BHYT hết giá trị sử dụng 30 ngày giúp người tham gia đảm bảo quyền lợi liên tục, cao nhất.

Không chỉ thế, để phát huy nguồn nhân lực lẫn hạ tầng cơ sở, cũng như gắn kết, tận dụng thế mạnh của mỗi địa phương trong công tác giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã triển khai thí điểm mô hình giám định theo vùng tại 5 tỉnh khu vực Tây Nguyên và bước đầu đánh giá đã mang lại một số kết quả tích cực.

Tuy nhiên, thực tế, tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT vẫn diễn ra. 

Qua giám sát, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, TP kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời phát hiện và thông báo các cơ sở KCB về tình trạng lạm dụng thẻ BHYT để đi khám bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng của một số người sử dụng thẻ BHYT để trục lợi quỹ BHYT.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho hay, Chính phủ giao ngành BHXH phát triển bền vững chính sách BHYT. Vấn đề này chỉ có thể thực hiện được bằng cách giúp người tham gia BHYT hài lòng, được hưởng thụ đầy đủ các quyền lợi KCB BHYT. 

Vì vậy, “đổi mới phương pháp, quy trình nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của ngành BHXH”, ông Sơn nói và đề nghị, BHXH các tỉnh, TP phải không ngừng nỗ lực, đổi mới, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin để công tác này ngày càng nâng cao hiệu quả, bảo đảm khách quan, minh bạch.

Trần Kiên