Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh thăm hỏi, tặng quà bệnh nhân BHYT được chi trả chi phí lớn

BHYT là món quà “giá trị” đồng hành cùng người bệnh

Cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cho hay, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng dần qua các năm, tiệm cận mục tiêu BHYT toàn dân.

Số liệu cho thấy, năm 2008, toàn quốc có 39,7 triệu người tham gia BHYT thì đến hết năm 2023 có 93,6 triệu người tham gia BHYT (đạt tỷ lệ bao phủ 93,35% dân số).

Hệ thống cơ sở y tế ngày càng được mở rộng. Hệ thống KCB BHYT được tổ chức từ trung ương đến địa phương, gồm cả các cơ sở công lập và ngoài công lập đã giúp người dân thuận lợi trong tiếp cận, sử dụng các dịch vụ KCB BHYT.

Mức chi trả BHYT và Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được quỹ BHYT chi trả cũng ngày càng được mở rộng.

Đáng chú ý, nhiều loại thuốc đắt tiền, thuốc điều trị đích để chữa trị bệnh ung thư đã được được đưa vào danh mục chi trả của BHYT. Các loại vật tư thay thế đắt tiền như khớp háng nhân tạo, stent động mạch… đã được quỹ BHYT chi trả hàng nghìn tỷ đồng mỗi năm.

Nhiều trường hợp người bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm… đã được quỹ BHYT chi trả lên tới hàng tỷ đồng/năm.

Gần đây nhất như trường hợp của bệnh nhân Nguyễn Quốc Trình (19 tuổi, ở Thanh Hóa) mắc căn bệnh đặc biệt hiếm Pemphigus á u, sau hành trình 7 tháng điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai được quỹ BHYT chi trả gần 800 triệu đồng, đã trở về với cuộc sống bình thường.

Để triển khai thực hiện chính sách BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT, thời gian qua, BHXH Việt Nam đã triển khai nhiều giải pháp, góp phần tối ưu sử dụng quỹ BHYT; phòng tránh, hạn chế tối đa các chi phí bất hợp lý, lãng phí; đảm bảo tốt quyền lợi người bệnh.

Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cho biết, 6 tháng đầu năm 2024, toàn quốc có hơn 88 triệu lượt người đi KCB BHYT; tỷ lệ người bệnh nội trú là 9,98%. Các con số này đều tăng so với cùng kỳ năm trước.

Cơ sở KCB đã đề nghị thanh toán số tiền từ Quỹ BHYT, tăng 16,3% so với cùng kỳ năm trước.

Nhờ triển khai các giải pháp kiểm soát, trên toàn quốc, số lượt KCB BHYT tháng 6 so với tháng 5 giảm 9%; số chi KCB BHYT thanh toán tháng 6 giảm gần 8%.

“Hầu hết các tỉnh đã triển khai công tác cảnh báo và kiểm soát chi phí KCB BHYT theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam đạt được kết quả nhất định”, ông Phúc thông tin.

Chủ động phân tích chi phí KCB BHYT không hợp lý

Tới đây, theo nhận định của BHXH Việt Nam, công tác giám định, kiểm soát chi phí KCB BHYT sẽ có nhiều khó khăn, thách thức do những thay đổi về chính sách, trong đó việc tăng lương cơ sở sẽ tác động tăng giá dịch vụ tế, cùng một số yếu tố tăng kép nên áp lực lên quỹ BHYT là rất lớn.

BHXH Việt Nam yêu cầu  cảnh báo và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm quyền lợi người bệnh. Ảnh: minh họa

Theo ông Phúc, nhiều tỉnh làm việc với cơ sở KCB muộn, cuối tháng 5 đầu tháng 6 mới bắt đầu thực hiện; lựa chọn các nội dung, chỉ số gia tăng để cảnh báo còn dàn trải, không tập chung, đưa ra quá nhiều chỉ số, chưa cung cấp thông tin so sánh chỉ số gia tăng với các cơ sở cùng tuyến, cùng hạng trong tỉnh/theo khu vực hoặc toàn quốc, do đó khó đánh giá, kiểm soát.

Biên bản làm việc của cơ quan BHXH với cơ sở KCB không rõ ràng, cụ thể, chỉ nêu dấu hiệu, chưa phân tích được nguyên nhân gia tăng, chưa xác định được số tiền gia tăng cụ thể; có biên bản thiên về phân tích nguyên nhân khách quan cho cơ sở KCB…

Tại hội nghị trực tuyến triển khai thực hiện chính sách BHYT 6 tháng cuối năm 2024 mới đây, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa đã yêu cầu BHXH các địa phương tăng cường kỷ luật, kỷ cương trong công tác giám định, đảm bảo tính khách quan, tạm ứng, thanh toán đúng quy định.

Trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, theo ông Hòa, từ các hệ thống thống kê, cảnh báo của BHXH Việt Nam cung cấp, BHXH các địa phương cần phân tích, nắm được trên địa bàn các cơ sở, yếu tố tăng cao bất hợp lý để cảnh báo sớm.

“Cần chọn đúng nội dung cảnh báo, không cần phân tích nhiều chỉ số, chọn các chỉ số gia tăng rõ ràng nhất. Bên cạnh phân tích, đánh giá trong văn bản, cần có biểu mẫu minh họa cụ thể kèm theo”, ông Hòa nêu rõ.

Ngoài việc so sánh chỉ số gia tăng tháng trước, tháng sau, cùng kỳ của cơ sở đó, BHXH các địa phương cần cung cấp thông tin so sánh chỉ số gia tăng với các cơ sở cùng tuyến, cùng hạng trong tỉnh/theo khu vực hoặc toàn quốc để tăng tính thuyết phục, theo định hướng của lãnh đạo BHXH Việt Nam.

Ông Nguyễn Đức Hòa cũng đề nghị BHXH các địa phương phối hợp với Sở Y tế thực hiện đúng quy định về đăng ký KCB BHYT ban đầu; triển khai kiểm soát, chữa bệnh mãn tính tại tuyến cơ sở; hoàn thiện quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2023 chặt chẽ, đúng quy định; chủ động phân tích đưa ra những chi phí không hợp lý để thống nhất bằng biên bản với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT.

Về hoàn thiện chính sách, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị trực thuộc tích cực nghiên cứu, tham mưu góp ý Dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung; các thông tư sử đổi danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; hướng dẫn BHXH các địa phương giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.