Cần lên án và xử lý mọi hành vi trục lợi quỹ BHYT. Ảnh minh họa: Trần Kiên

Muôn vàn hình thức trục lợi quỹ

Theo BHXH Việt Nam, thời gian qua, rất nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đã sử dụng “chiêu” khám bệnh được tặng quà để thu hút bệnh nhân; chỉ định thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng không cần thiết, vô tội vạ; khám bệnh vượt quá số lượng quy định trong ngày… để “rút ruột” quỹ BHYT.

Một số cơ sở y tế còn lập hồ sơ, chứng từ, khai khống số lượng/lượt người đến KCB, “phù phép” bệnh nhân khám, chữa bệnh ngoại trú thành nội trú, tách các đợt điều trị thành nhiều lần để tránh vượt trần thanh toán; kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc "khống" khi người bệnh đã ra viện… để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó, còn có tình trạng bệnh nhân lợi dụng quy định thông tuyến KCB BHYT (trong cùng tuyến huyện, người dân có thể tới bất kỳ bệnh viện nào trên địa bàn tỉnh để KCB). Trong cùng một ngày đến nhiều cơ sở y tế để KCB, chủ yếu là để lấy thuốc cho người nhà sử dụng hoặc bán kiếm tiền, gây ra sự lãng phí trong chi trả bảo hiểm, không công bằng trong việc hưởng thụ giữa những người tham gia BHYT.

Đáng chú ý, biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đã xuất hiện ở khá nhiều cơ sở y tế tư nhân. Đơn cử, tại Phòng khám Phương Nam (tỉnh Cà Mau) có ngày lưu lượng khám bệnh tăng một cách bất thường (2.000 người), tỷ lệ sử dụng một số dịch vụ BHYT có mức chi trả cao như nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim, răng hàm mặt… khá rộng rãi.

Thêm vào đó, khi thực hiện thông tuyến huyện từ 1/1/2016, để thu hút bệnh nhân, một số bệnh viện tư nhân đang xếp hạng II sẵn sàng xin xuống hạng III (tương đương tuyến huyện) để được trong diện bệnh viện được thông tuyến KCB BHYT tuyến huyện trong cả nước.

Tăng cường thanh tra, kiểm tra

“Chống lạm dụng, trục lợi quỹ thực sự gian nan. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ cố gắng hết sức trong việc thực hiện đúng quy định của pháp luật nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Nếu phát hiện nơi nào thu thừa hoặc thu thêm thì buộc phải hoàn trả lại cho người bệnh. Quan điểm của BHXH Việt Nam là tạo ra cơ chế bình đẳng, công bằng giữa y tế công - tư trong thực hiện chính sách BHYT, từ đó tạo ra nhiều sự lựa chọn cho người bệnh.

Theo đó, BHXH Việt Nam đã và đang tập huấn cho đội ngũ giám định viên về việc sử dụng phần mềm giám định, nhằm giúp xác định được lịch sử KCB của người dân cũng như kiểm soát được tốt hơn tình trạng lạm dụng quỹ. Cùng với việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT, ngành sẽ triển khai xây dựng bộ mã định danh nhằm kiểm soát hiệu quả công tác KCB.

BHXH Việt Nam cũng đẩy mạnh cải cách hành chính, liên thông dữ liệu từ tất cả cơ sở KCB BHYT với cơ quan BHXH trên toàn quốc; tiến hành kiểm tra quá trình cung cấp dịch vụ ở các cơ sở y tế. Những cơ sở y tế có nhiều chỉ định thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng nhưng không phát hiện bệnh, cơ quan BHXH sẽ đề nghị cắt giảm các chỉ định không cần thiết. Nhất là, sẽ phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế để thanh tra, kiểm tra kỹ những vấn đề trên, không thể để việc chi trả BHYT cho những dịch vụ y tế kém chất lượng như thế.

Cùng với đó, BHXH Việt Nam đang nghiên cứu các giải pháp về cơ chế chính sách nhằm để sửa đổi một số quy định pháp luật chưa phù hợp, tạo kẽ hở cho việc trốn đóng BHYT của các doanh nghiệp, đồng thời nâng mức xử phạt đối với các cá nhân, đơn vị trốn đóng BHYT. Phân định rõ trách nhiệm của cơ quan quản lý Nhà nước các cấp; nhất là vai trò của UBND các tỉnh, TP trong việc chỉ đạo các sở, ngành liên quan tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh. Bên cạnh đó, phát huy vai trò của tổ chức công đoàn để bảo vệ quyền, lợi ích cho người lao động.

Trần Kiên