Thanh tra không thể chỉ đi sau vi phạm

Kinh doanh bảo hiểm là lĩnh vực tài chính đặc thù. Doanh nghiệp thu phí khi giao kết hợp đồng, nhưng nghĩa vụ bồi thường có thể phát sinh sau nhiều năm. Vì vậy, mức độ an toàn không chỉ thể hiện qua doanh thu, lợi nhuận, mà còn phụ thuộc vào chất lượng tài sản, dự phòng nghiệp vụ, khả năng thanh toán, tái bảo hiểm và quản trị rủi ro.

Hoạt động bảo hiểm liên quan đến nhiều chủ thể, mỗi chủ thể nắm giữ một phần dữ liệu, trong khi rủi ro thường nằm tại điểm giao cắt giữa hợp đồng, hồ sơ nghiệp vụ, chứng từ kế toán và dòng tiền.

Ảnh: Dương Nguyễn

Thời gian qua, thanh tra, kiểm tra đã góp phần phát hiện, xử lý vi phạm; xác định trách nhiệm; kiến nghị xử lý về kinh tế và chấn chỉnh hạn chế trong quản lý. Thanh tra việc chấp hành pháp luật vẫn giữ vai trò nền tảng, bởi mọi nhận định về rủi ro phải được kiểm chứng bằng tài liệu, chứng cứ và quy định pháp luật.

Tuy nhiên, nếu thanh tra chỉ được tiến hành khi đã có đơn thư, tranh chấp, dấu hiệu vi phạm rõ ràng hoặc hậu quả tài chính, cơ quan thanh tra thường ở thế đi sau. Khi đó, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm có thể đã bị ảnh hưởng hoặc rủi ro đã lan sang nhiều sản phẩm, đơn vị và địa bàn.

Luật Thanh tra năm 2025 khẳng định vai trò của thanh tra trong phát hiện bất cập của cơ chế quản lý, phòng ngừa và xử lý vi phạm; Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022 đặt ra yêu cầu cao hơn về quản trị rủi ro, kiểm soát nội bộ, khả năng thanh toán và bảo vệ bên mua bảo hiểm. Vì vậy, cần bổ sung cách tiếp cận dựa trên rủi ro để lựa chọn đúng đối tượng, nội dung và thời điểm.

Nhận diện rủi ro trên toàn bộ chuỗi kinh doanh bảo hiểm

Rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm có thể hình thành và lan truyền trên toàn bộ chuỗi hoạt động. Trước hết là rủi ro trong thiết kế sản phẩm, khai thác và phân phối. Quy tắc, điều khoản chưa rõ ràng; thông tin tư vấn chưa đầy đủ; việc giải thích điều khoản loại trừ chưa được thực hiện đúng; quản lý đại lý và tổ chức phân phối chưa chặt chẽ đều có thể làm gia tăng tranh chấp.

Doanh thu phí tăng nhanh là tín hiệu tích cực. Tuy nhiên, nếu tỷ lệ hủy hợp đồng, hoàn phí hoặc khiếu nại đồng thời tăng cao, đây là dấu hiệu cần kiểm tra, đối chiếu. Một chỉ số bất thường chưa đủ để kết luận vi phạm, nhưng có giá trị định hướng cơ quan quản lý và cơ quan thanh tra tập trung vào khu vực có nguy cơ cao.

Ảnh: Dương Nguyễn

Rủi ro cũng có thể phát sinh trong thu phí, chi trả hoa hồng và hạch toán chi phí. Chênh lệch giữa hợp đồng, hóa đơn, số tiền thực thu và số liệu kế toán; hoa hồng hoặc chi phí hỗ trợ khai thác tăng cao bất thường có thể ảnh hưởng đến tính trung thực của báo cáo tài chính.

Trong khâu giám định, bồi thường và trả tiền bảo hiểm, các tín hiệu cần quan tâm gồm thời gian giải quyết kéo dài, hồ sơ phải bổ sung nhiều lần, tỷ lệ từ chối hoặc giảm trừ bồi thường tăng, khiếu nại tập trung vào một sản phẩm hoặc kênh phân phối. Ở chiều ngược lại, bồi thường trùng lặp, không đúng đối tượng hoặc thiếu căn cứ có thể gây thất thoát tài sản.

Đối với dự phòng nghiệp vụ, khả năng thanh toán, tái bảo hiểm và đầu tư, rủi ro thường khó nhận biết nếu chỉ xem xét từng báo cáo riêng lẻ. Doanh thu và số vụ tổn thất tăng nhưng dự phòng không biến động tương ứng; công nợ tái bảo hiểm kéo dài; danh mục đầu tư tập trung; giao dịch với người có liên quan hoặc chất lượng tài sản suy giảm là những dấu hiệu cần phân tích tổng thể.

Các nhóm rủi ro liên hệ chặt chẽ: rủi ro trong khai thác có thể dẫn đến tranh chấp bồi thường; dữ liệu bồi thường thiếu chính xác làm sai lệch dự phòng; dự phòng không phù hợp ảnh hưởng đến khả năng thanh toán. Vì vậy, thanh tra từng hồ sơ riêng lẻ là cần thiết nhưng chưa đủ; cần nhìn nhận doanh nghiệp bảo hiểm như một hệ thống thống nhất.

Dữ liệu phải trở thành công cụ cảnh báo sớm

Khung pháp luật hiện hành đã tạo nền tảng cho đổi mới hoạt động thanh tra. Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022, Nghị định số 46/2023/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 97/2026/NĐ-CP, Thông tư số 67/2023/TT-BTC được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 96/2026/TT-BTC và Thông tư số 70/2022/TT-BTC đã đặt ra yêu cầu về quản trị, báo cáo, khả năng thanh toán, kiểm soát nội bộ và kiểm toán nội bộ. Vấn đề là chuyển các yêu cầu pháp lý và dữ liệu báo cáo thành công cụ phục vụ thanh tra.

Một giải pháp cần nghiên cứu là xây dựng hồ sơ rủi ro điện tử đối với từng doanh nghiệp. Hồ sơ này không thay thế hồ sơ thanh tra và cũng không phải là kết luận đánh giá doanh nghiệp, mà là tập hợp dữ liệu, chỉ báo và lịch sử tuân thủ được cập nhật thường xuyên để phục vụ lựa chọn đối tượng và xác định trọng tâm thanh tra.

Hồ sơ rủi ro có thể bao gồm quy mô, cơ cấu sản phẩm, doanh thu phí, tỷ lệ bồi thường, hủy hợp đồng, khiếu nại, hoa hồng, dự phòng nghiệp vụ, khả năng thanh toán, tái bảo hiểm, đầu tư, giao dịch với người có liên quan, kết quả kiểm toán và tiến độ thực hiện kiến nghị trước đó.

Dữ liệu phải được chuẩn hóa và đối chiếu chéo. Doanh thu phí cần so sánh với hợp đồng, hóa đơn và dòng tiền; dữ liệu bồi thường đặt trong quan hệ với dự phòng, hồ sơ tổn thất, đơn vị giám định và bên nhận tiền; dữ liệu đầu tư đối chiếu với hạn mức, chất lượng tài sản và bên liên quan. Số hóa hồ sơ chỉ có ý nghĩa khi dữ liệu được kết nối, phân tích để nhận diện biến động bất thường.

Trên nền tảng đó, cần xây dựng hệ thống cảnh báo sớm theo nhiều tầng. Ở cấp doanh nghiệp, theo dõi tăng trưởng doanh thu, tỷ lệ bồi thường, dự phòng, khả năng thanh toán và cơ cấu đầu tư. Ở cấp sản phẩm, theo dõi hủy hợp đồng, hoàn phí, khiếu nại và từ chối bồi thường. Ở cấp kênh phân phối và giao dịch, cần nhận diện hồ sơ sai sót, khiếu nại tập trung, tài khoản nhận tiền hoặc thông tin liên hệ trùng lặp.

Chỉ báo rủi ro không phải là bằng chứng để kết luận vi phạm. Đây là công cụ sàng lọc, giúp xác định nơi cần yêu cầu giải trình, nội dung cần kiểm tra sâu và giao dịch phải xác minh. Bộ chỉ báo phải được thử nghiệm, hiệu chỉnh thường xuyên và gắn với đánh giá chuyên môn của thanh tra viên.

Ảnh: Dương Nguyễn

Thanh tra thích ứng và mô hình ba lớp phòng ngừa

Trên cơ sở hồ sơ rủi ro và hệ thống cảnh báo sớm, có thể từng bước áp dụng phương thức thanh tra thích ứng, theo đó phạm vi, tần suất, thời gian và chiều sâu thanh tra được điều chỉnh theo mức độ rủi ro của từng đối tượng.

Đối với doanh nghiệp rủi ro thấp, chấp hành tốt pháp luật và thực hiện đầy đủ kiến nghị trước đó, có thể ưu tiên theo dõi từ xa, yêu cầu tự rà soát hoặc kiểm tra theo chuyên đề hẹp. Đối với doanh nghiệp rủi ro trung bình, cần yêu cầu giải trình, đối chiếu dữ liệu với bên thứ ba hoặc tăng tần suất giám sát. Đối với doanh nghiệp rủi ro cao, có thể ưu tiên đưa vào kế hoạch thanh tra hoặc xem xét thanh tra đột xuất khi có đủ căn cứ.

Cách tiếp cận này không đồng nghĩa với việc doanh nghiệp rủi ro thấp được miễn thanh tra. Mục tiêu là sử dụng hiệu quả nguồn lực có hạn, tập trung vào nơi có khả năng ảnh hưởng lớn đến người tham gia bảo hiểm, thị trường và tài sản nhà nước; phù hợp với nguyên tắc giám sát dựa trên rủi ro.

Phương thức mới có thể tổ chức theo mô hình ba lớp. Lớp thứ nhất là tự kiểm soát tại doanh nghiệp; doanh nghiệp chịu trách nhiệm trước hết về nhận diện, đo lường và xử lý rủi ro. Lớp thứ hai là giám sát, phân tích dữ liệu từ xa; cơ quan quản lý và cơ quan thanh tra sử dụng hồ sơ rủi ro, chỉ báo cảnh báo để theo dõi biến động và yêu cầu giải trình. Lớp thứ ba là thanh tra, xác minh trực tiếp khi dữ liệu cho thấy dấu hiệu bất thường hoặc rủi ro cao.

Phân tích từ xa giúp khoanh đúng vùng rủi ro, nhưng không thay thế kiểm tra, xác minh và đánh giá chứng cứ. Mô hình ba lớp chỉ phát huy hiệu quả khi có cơ chế chia sẻ dữ liệu giữa cơ quan thanh tra, cơ quan quản lý bảo hiểm, cơ quan thuế, ngân hàng và các đơn vị liên quan; đồng thời bảo đảm phân quyền truy cập, lưu vết sử dụng, an toàn thông tin, bảo vệ dữ liệu cá nhân và bí mật kinh doanh.

Từ kết luận thanh tra đến phòng ngừa rủi ro toàn thị trường

Một yêu cầu quan trọng là thiết lập vòng phản hồi sau thanh tra. Mỗi kết luận thanh tra không nên chỉ dừng ở xử lý một doanh nghiệp, mà cần được hệ thống hóa thành dạng vi phạm, nguyên nhân, phương thức thực hiện, dữ liệu có thể nhận diện sớm, nhóm đối tượng có đặc điểm tương tự và chỉ báo cần bổ sung.

Những phát hiện có tính phổ biến cần được sử dụng để cập nhật hồ sơ rủi ro, điều chỉnh bộ chỉ báo cảnh báo, lựa chọn chuyên đề thanh tra và kiến nghị hoàn thiện cơ chế, chính sách. Như vậy, kết quả của một cuộc thanh tra trở thành dữ liệu đầu vào phục vụ quản lý và phòng ngừa rủi ro cho toàn thị trường.

Cùng với đó, cần nâng cao năng lực thanh tra viên về pháp luật, tài chính, kế toán, dự phòng nghiệp vụ, tái bảo hiểm, đầu tư, quản trị doanh nghiệp, phân tích dữ liệu và chứng cứ điện tử. Công nghệ có thể đưa ra cảnh báo, nhưng việc đánh giá chứng cứ và kết luận trách nhiệm vẫn phải do người có thẩm quyền thực hiện theo pháp luật.

Hiệu quả thanh tra cần được đánh giá toàn diện. Ngoài số cuộc, số tiền kiến nghị và số tổ chức, cá nhân bị xử lý, cần quan tâm đến rủi ro được cảnh báo sớm, sơ hở chính sách được khắc phục, mức độ giảm vi phạm lặp lại và tác động đối với quản trị doanh nghiệp.

Phát hiện, kết luận và xử lý vi phạm vẫn là nhiệm vụ quan trọng. Tuy nhiên, trong thị trường bảo hiểm ngày càng phức tạp và dựa nhiều hơn vào dữ liệu, giá trị của thanh tra không chỉ nằm ở những gì được phát hiện sau khi hậu quả đã xảy ra.

Chuyển từ phát hiện vi phạm sang phòng ngừa rủi ro là sự chuyển đổi đồng bộ về tư duy, phương pháp, dữ liệu, công cụ và năng lực con người. Khi hồ sơ rủi ro được cập nhật thường xuyên, chỉ báo cảnh báo được xây dựng phù hợp và kết quả thanh tra được sử dụng như nguồn dữ liệu phòng ngừa, cơ quan thanh tra có thể lựa chọn đúng đối tượng, đúng nội dung và đúng thời điểm.

Giá trị cao nhất của hoạt động thanh tra không chỉ là phát hiện một vi phạm đã xảy ra, mà còn là nhận diện nguyên nhân, cảnh báo nguy cơ và ngăn ngừa những vi phạm tương tự tái diễn; qua đó bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm, bảo đảm an toàn tài chính và góp phần xây dựng thị trường bảo hiểm minh bạch, lành mạnh, phát triển bền vững.