Tăng cường thanh tra chuyên ngành bảo hiểm y tế tại Hưng Yên

Tại thời điểm thanh tra về tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, Sở Y tế tỉnh Hưng Yên chưa thực hiện đúng trách nhiệm chủ trì trong việc dự kiến phân bổ thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại các cơ sở KCB BHYT theo quy định tại khoản 1, 2, 3 Điều 13, Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Bên cạnh đó, Sở Y tế tỉnh chưa tích cực thanh tra chuyên ngành BHYT nhằm chủ trì hoặc tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh Hưng Yên kịp thời giải quyết khó khăn, vướng mắc trong KCB và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT giữa Bảo hiểm xã hội (BHXH) Hưng Yên và các cơ sở KCB BHYT.

Về giám định BHYT và từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT, theo đoàn thanh tra, Sở Y tế tỉnh Hưng Yên và BHXH tỉnh cần căn cứ Điều 29 Luật BHYT để thỏa thuận chi tiết, cụ thể về giám định BHYT phải bảo đảm chính xác, công khai và minh bạch lý do từ chối thanh toán không đúng quy định tại điểm, khoản, điều nào của văn bản pháp luật hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT hoặc điểm nào của văn bản hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc lạm dụng hoặc trục lợi BHYT.

Thời điểm thanh tra, các cơ sở KCB BHYT được thanh tra, cơ sở hạ tầng công nghệ thông tin chưa đồng bộ, chưa đầy đủ, đường truyền chậm; phần mềm chưa đồng bộ và do nhiều công ty cung cấp, dẫn đến việc liên thông dữ liệu khó khăn, nhất là giờ cao điểm, hay gặp sự cố; việc gửi dữ liệu quản lý thông tuyến và dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT còn chậm so với quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017. Trách nhiệm thuộc các cơ sở KCB BHYT.

Còn có bệnh án được kiểm tra, giám định việc chỉ định sử dụng xét nghiệm, chỉ định thuốc, áp giá xét nghiệm, áp giá thuốc chưa đúng quy định tại các văn bản pháp luật hướng dẫn KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT và hướng dẫn của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.

Theo Thanh tra Bộ Y tế, việc cho phép người bệnh có thẻ BHYT được trình thẻ BHYT qua các hình thức: thẻ BHYT giấy; VssID; căn cước công dân gắn chíp tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh KCB, tuy nhiên gây khó khăn trong công tác quản lý người bệnh KCB tại nhiều cơ sở KCB cùng thời điểm. Khó kiểm soát bệnh nhân trùng nội, ngoại viện gây khó khăn trong việc thanh quyết toán BHYT.

Tại Bệnh viện Y dược cổ truyền Hưng Yên, những đối tượng y sĩ hạng IV đã hoàn thiện đủ tiêu chuẩn để chuyển đổi sang ngạch điều dưỡng hạng IV, bệnh viện đã làm hồ sơ đề nghị các cấp có thẩm quyền giải quyết nhưng vẫn chưa được xem xét, phê duyệt tạo điều kiện có đủ nhân lực hành nghề theo quy định.

Thanh tra Bộ Y tế kiến nghị Sở Y tế tỉnh Hưng Yên tăng cường thanh tra chuyên ngành BHYT theo đúng quy định. Bố trí tổ BHYT gồm các cán bộ chuyên môn giúp Giám đốc Sở Y tế giám sát, hỗ trợ các cơ sở KCB BHYT và thực hiện chức năng, nhiệm vụ quản lý chuyên ngành về BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên.

Sở Y tế tỉnh Hưng Yên hướng dẫn các cơ sở KCB, để việc ký hợp đồng KCB BHYT chi tiết, cụ thể đảm bảo nội dung phù hợp với mỗi cơ sở KCB theo quy định tại khoản 1, Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ.

Thực hiện trách nhiệm chủ trì trong việc dự kiến phân bổ cơ cấu đối tượng và số người BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB theo quy định. Thực hiện trách nhiệm là đầu mối giải quyết theo thẩm quyền và tham mưu giúp Chủ tịch UBND tỉnh Hưng Yên giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và thanh, quyết toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH Hưng Yên và các cơ sở KCB BHYT theo đúng pháp luật về KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên.

Thanh tra Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế tỉnh Hưng Yên chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT phối hợp với BHXH tỉnh Hưng Yên để việc phân khoa, phòng chuyên môn và thanh toán chi phí KCB BHYT cho các khoa, phòng chuyên môn phù hợp theo đúng quy định của Thông tư 39/2018/TT-BYT. Chấn chỉnh bộ phận công nghệ thông tin về giám định tự ý ghép khoa để thanh toán chi phí KCB mã (K0102) chưa đúng quy định của Thông tư 39/2018/TT-BYT. Thanh toán tiền giường đúng giá giường cấp cứu mà người bệnh nằm tại khoa cấp cứu theo đúng quy định.

Phương Anh

Tăng cường thanh tra chuyên ngành bảo hiểm y tế tại Hưng Yên

(Thanh tra)- Đó là một trong những kiến nghị của Thanh tra Bộ Y tế đối với Sở Y tế tỉnh Hưng Yên tại kết luận thanh tra trách nhiệm thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn tỉnh.