Kết quả thanh tra cho thấy, năm 2019 và 3 quý năm 2020, Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP Hà Nội và Bệnh viện chưa chấp hành đúng quy định của pháp luật về số lần thanh toán và thời gian hoàn thành thanh toán theo quy định của Luật BHYT số 25/2008/QH12 và Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.
Tại thời điểm thanh tra, Bệnh viện Phụ sản Trung ương chưa có biên bản giám định và thanh, quyết toán quý III/2020. Theo Bệnh viện, tình trạng chậm thanh toán và hoàn thành thanh toán chi phí vượt dự toán nguồn kinh phí KCB gây ảnh hưởng đến kinh phí hoạt động và báo cáo tài chính hằng năm của Bệnh viện.
Bệnh viện và Cơ quan BHXH TP Hà Nội thực hiện chưa đúng quy định tại điểm a, b, Khoản 1, Điều 32 Luật BHYT08/QH12 và Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT về thời gian và tỷ lệ tạm ứng kinh phí KCB BHYT.
Theo kết luận thanh tra, năm 2019, BHXH TP Hà Nội thực hiện tạm ứng với Bệnh viện quý IV/2019 là 1 lần, tỷ lệ tạm ứng 67,91% số báo cáo đề nghị quyết toán quý III/2019, thời gian tạm ứng 28/10/2019.
Năm 2020, BHXH TP Hà Nội thực hiện tạm ứng với Bệnh viện quý I/2020 là 1 lần, tỷ lệ tạm ứng 91% số báo cáo đề nghị quyết toán quý IV/2019, thời gian tạm ứng 17/02/2020; quý III/2020 tạm ứng 1 lần, tỷ lệ tạm ứng 70% số báo cáo quyết toán quý II/2020, thời gian tạm ứng 28/7/2020.
Tại thời điểm thanh tra, Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Cơ quan BHXH TP Hà Nội thực hiện chưa đúng quy định tại Điểm a, b, c, Khoản 2, Điều 32 Luật BHYT số 25/2008/QH12 và Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT về số lần thanh toán và thời gian hoàn thành thanh toán chi phí KCB BHYT.
Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ việc xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT quy định tại điểm 4, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ chưa khoa học và khả thi dẫn đến khó khăn cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan BHXH.
Cũng theo Thanh tra Bộ Y tế, việc Cơ quan BHXH TP Hà Nội thực hiện giám định BHYT sử dụng thuật ngữ rà soát các nội dung đề nghị thanh toán chi phí KCB của Bệnh viện để lập Biên bản thẩm định hoặc Biên bản chốt dữ liệu xác định số chi phí KCB được thanh toán và số chi phí từ chối thanh toán hoặc tạm thời chưa thanh toán chưa được quy định trong chế định giám định BHYT quy định tại Điều 29 Luật BHYT số 25/2008/QH 12 và Luật số 46/2014/QH13 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.
Ngoài ra, Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện thống kê chi phí KCB BHYT không đúng mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban hành theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/8/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế (chưa thống kê minh bạch phần chi phí người bệnh phải tự chi trả).
Đáng lưu ý, tại thời điểm thanh tra, đoàn phát hiện cơ quan BHXH TP Hà Nội tạm thời chưa thanh toán với Bệnh viện số tiền là hơn 6 tỷ đồng, lý do Cơ quan BHXH TP Hà Nội trừ tiền thuốc gây mê căn cứ định mức thuốc mê với người bệnh sử dụng phẫu thuật với phương pháp vô cảm gây tê, chưa theo giá phẫu thuật có sử dụng phương pháp vô cảm gây tê quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT và Thông tư số 13/2019/TT-BYT của Bộ Y tế.
Đoàn thanh tra đã hướng dẫn Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện các quy định về khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện chính sách pháp luật BHYT đồng thời khắc phục những tồn tại, hạn chế đã được đoàn chỉ ra.
Thanh tra Bộ Y tế đề nghị Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh. Tăng cường kiểm tra định kỳ, hướng dẫn các khoa, phòng, nhân viên y tế thực hiện các quy định về chuyên môn và khắc phục những tồn tại, hạn chế mà đoàn thanh tra đã nêu.
Về thực hiện chính sách pháp luật BHYT, Thanh tra Bộ Y tế đề nghị Bệnh viện Phụ sản Trung ương phối hợp với BHXH TP Hà Nội để ký hợp đồng KCB BHYT và đề nghị thực hiện tạm ứng và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng pháp luật BHYT và hướng dẫn của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
Thực hiện thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban hành theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/8/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế (đảm bảo thống kê công khai, minh bạch cả phần chi phí người bệnh phải tự chi trả).
Theo đề nghị của Thanh tra Bộ Y tế, Bệnh viện Phụ sản Trung ương cần xây dựng quy trình trích chuyển dữ liệu và giám sát chặt chẽ việc trích chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT, hạn chế tối đa các sai sót, đảm bảo đúng quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT.