Giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cập nhật: 09/08/2016 10:04

(Thanh tra) - Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam vừa tổ chức tập huấn nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2016 cho cán bộ làm công tác giám định tại BHXH các tỉnh, TP phía Nam.

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo, công tác giám định BHYT hiện nay gặp rất nhiều khó khăn, công việc phức tạp với khối lượng lớn, trong khi đội ngũ làm công tác này lại có hạn. Những tháng đầu năm 2016, việc thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) BHYT đã có tác động đến tình hình KCB BHYT tại các địa phương.

Tuy nhiên, BHXH Việt Nam thấy, một số nơi tần suất KCB tăng bất thường. Để thực hiện tốt chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh khi đi KCB BHYT, cần phải rà soát, tăng cường công tác giám định để kiểm soát tốt các chi phí KCB BHYT; điều chỉnh quy trình nghiệp vụ; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB thông tuyến; quy trình tham gia đấu thầu thuốc, theo dõi chặt chẽ thông tuyến KCB BHYT... Cho nên, cán bộ làm công tác giám định cần tập trung nghiên cứu, thảo luận, trang bị kiến thức tốt nhất trong hoạt động nghiệp vụ.

6 tháng đầu năm 2016, cả nước có 2.094 cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT (gồm 1.676 đơn vị công lập; 418 đơn vị ngoài công lập). Trong đó, 70 BV tuyến Trung ương; 572 cơ sở y tế tuyến tỉnh; 1.195 cơ sở tuyến huyện; 257 cơ sở y tế cơ quan tương đương tuyến xã. Ngoài ra, thông qua ký hợp đồng với cơ sở y tế tuyến huyện, các đơn vị tổ chức KCB BHYT tại 9.887 trạm y tế xã.

Để kiểm soát tốt thông tuyến KCB BHYT, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các địa phương thực hiện các giải pháp quản lý, giám sát chặt chẽ việc thông tuyến. Đối với cơ sở KCB tuyến huyện, yêu cầu cơ sở KCB phải có trách nhiệm kiểm tra, khai thác tiền sử KCB của người bệnh để tránh cấp thuốc điều trị trùng nhau.

Thống nhất với cơ sở KCB không chuyển người bệnh lên tuyến trên trong trường hợp người bệnh đến KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu (không phải cấp cứu) và tình trạng người bệnh không vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB ban đầu. Đối với cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương, hàng tháng, hằng quý có thống kê, tổng hợp số lượt, chi phí KCB của người bệnh đến KCB trái tuyến, đúng tuyến, so sánh với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường.

Riêng các cơ sở KCB tư nhân, BHXH các tỉnh phải chủ động phối hợp với các cơ sở KCB để kiểm tra, thẩm định xác định nguyên nhân xuống hạng III của các bệnh viện tư nhân để được KCB BHYT thông tuyến huyện. Hàng tháng, hàng quý BHXH tỉnh tổng hợp phân tích số liệu KCB BHYT tại các cơ sở KCB tư nhân, nếu số lượng, chi phí gia tăng đột biến thì phải tìm hiểu nguyên nhân, kịp thời phát hiện những bất cập trong việc thu hút người bệnh đến KCB, làm tăng nhu cầu KCB như tổ chức khuyến mại (xe đưa đón, hỗ trợ tiền ăn, miễn phần cùng chi trả, tặng quà…)…

Kiên Trần

cheap breitling replica best watches replica Breitling watches replica